VII CONFERENCIA AIDS-2013. "TRATAMIENTO ANTI-VIH: CUÁNDO EMPEZAR"

Fuente: www.aidsmap.com

Gottfried Hirnschall, de la OMS, en la conferencia de prensa sobre las nuevas directrices de tratamiento, disponibles online en: www.who.int/hiv. Foto: ©International AIDS Society/Steve Forrest/Workers' Photos.

El mejor momento para empezar el tratamiento antirretroviral ha sido un tema debatido casi desde que se dispone de terapias contra el VIH, existiendo argumentos a favor y en contra de comenzar la terapia de forma temprana o de retrasarla.
El criterio empleado para el inicio del tratamiento depende, en gran medida, del recuento de CD4. Las distintas directrices internacionales y nacionales sobre el VIH han establecido diferentes umbrales de CD4 como límites para recomendar que se empiece la terapia. Durante los últimos años, el umbral para la sugerencia de comienzo del tratamiento ha aumentado de 200 células/mm³ a 350 y (en el caso de las recomendaciones más recientes del Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE UU) a 500 células/mm³. 
Hoy en día, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha dado a conocer unas nuevas directrices de tratamiento del VIH que recomiendan ofrecer la terapia a cualquier persona cuyo recuento de CD4 esté por debajo de 500 células/mm3.
La OMS predice que, si se aplican estas nuevas recomendaciones, este cambio podría evitar tres millones de fallecimientos y 3,5 millones de nuevas infecciones entre 2013 y 2025.
Desde la publicación de las últimas directrices de la OMS, en 2010, las conclusiones procedentes del estudio HPTN 052 han evidenciado que el comienzo del tratamiento con un recuento de CD4 entre 250 y 550 células/mm³ redujo el riesgo de transmisión en parejas heterosexuales serodiscordantes hasta en un 96%. Las nuevas directrices recomiendan que todas las personas que se encuentren en una relación serodiscordante (donde un miembro de la pareja tiene VIH y el otro no) deberían empezar el tratamiento antirretroviral con independencia de su recuento de CD4.
Las mujeres embarazadas o en fase de lactancia y los niños de menos de cinco años también deberían iniciar la terapia de forma inmediata, así como los niños de más de cinco años con un recuento de CD4 inferior a 500 células/mm³.
Como tratamiento de primera línea se recomiendan los fármacos antirretrovirales tenofovir (Viread), 3TC (lamivudina, Epivir) o FTC (emtricitabina, Emtriva) y efavirenz (Sustiva o Stocrin), idealmente en una combinación en dosis fija.
Las directrices de 2013 aconsejan realizar una prueba de carga viral como medio preferente de monitorizar la eficacia de tratamiento (considerado como el modo más fiable de saber si alguien necesita cambiar de terapia o puede permanecer en un tratamiento de primera línea), acompañado por una monitorización del recuento de CD4. 
Las nuevas directrices de tratamiento fueron en general bienvenidas por los grupos que representan a las personas con VIH, pero también se expresaron dudas sobre su implementación. Aunque las últimas directrices de la OMS aconsejaban iniciar el tratamiento cuando el recuento de CD4 estuviera en torno a 350 células/mm³, gran parte de las personas con VIH en todo el mundo siguen empezando el tratamiento cuando su nivel de CD4 está por debajo de 100 células/mm³, en un momento en que corren un gran riesgo de desarrollar enfermedades graves.
La OMS calcula que, con las nuevas directrices, otros 25,9 millones de personas serán elegibles para recibir el tratamiento antirretroviral. ONUSIDA ha predicho que los costes pueden cubrirse en la actualidad dentro del presupuesto mundial para tratamiento y atención del VIH, así como tomando medidas como la reducción de los costes de los fármacos y los sistemas de distribución. También se debería observar una reducción del coste sanitario al aumentar el acceso al tratamiento, gracias a que disminuye la carga que suponen las enfermedades relacionadas con la infección por VIH.
Sin embargo, será necesario que tanto los gobiernos individuales como la comunidad internacional realicen una inversión económica; grupos de activistas han señalado que ya existen grandes diferencias en el acceso al tratamiento alrededor del mundo. Las nuevas directrices, por sí mismas, pueden no bastar para abordar este problema.