jueves, 11 de abril de 2013

USO "OFF LABEL" Y CONTRAINDICADO DE MEDICAMENTOS: CUESTIONES ÉTICAS Y RESPONSABILIDAD PROFESIONAL





AUTORA: María Cristina Cortesi *
RESUMEN:
          En nuestro país, la prescripción para indicaciones fuera de ficha técnica o no aprobadas, no se encuentra regulada y algunos autores estiman que su uso podría aceptarse conforme el art. 2º inc. a) de la Ley 17.132. A mi entender, y por aplicación del art. 16 del Código Civil, considero que la única vía para el uso off-label está dada por las prescripciones de la Disposición ANMAT 840/95, fuera de las cuales, dicho uso genera, para el médico prescriptor, la responsabilidad civil y/o penal por más que haya existido un consentimiento informado. Dicha responsabilidad se agrava cuando no se utilizan los tratamientos alternativos aprobados para la patología del paciente, o bien cuando el uso off-label está expresamente contraindicado.
INTRODUCCIÓN:
          Podemos afirmar que todo lo que hoy en día se encuentra relacionado con la atención de la salud ha logrado un progreso importantísimo en especial a partir de la segunda mitad del siglo XX y, en gran parte, ello se debe al progreso de la industria farmacéutica. Muchas enfermedades que hasta hace poco eran intratables y mortales, hoy se han convertido en crónicas, permitiendo que los pacientes tengan una buena calidad de vida, debido al desarrollo e investigación de nuevas drogas.
                    Por tratarse de una actividad de alto riesgo -no sólo económico por los costos de la investigación, sino también porque el resultado de la misma debe ser la producción de fármacos seguros, eficaces y de calidad-, es que se trata de una de las actividades más reguladas no sólo en Argentina sino en casi todos los países del mundo.
          Un fármaco, desde que se lo aprueba y registra para una patología determinada y mientras dure toda su vida útil, está sometido a un proceso permanente de seguimiento, investigación y farmacovigilancia por los posibles efectos adversos que pudiera ocasionar al ser utilizado por ejemplo, en combinación con otros medicamentos, o por poblaciones mayores en número a las que participaron del ensayo clínico, o por poblaciones sobre las que no se investigó. 

          El Dr. Federico Tobar en su artículo “El ciclo vital de un medicamento” comparó la vida de los fármacos con los diferentes momentos en la vida de los seres humanos. A esas similitudes que allí plantea, podríamos agregarle que como suele suceder con algunas personas, los medicamentos también pueden llevar una “doble vida”. Es decir, algunos son oficialmente aprobados para una determinada enfermedad, pero de manera “no oficial” se los suele utilizar para otra patología. Y ello se debe a que de esa continua investigación que se lleva a cabo durante toda su vida útil, muchas veces se descubre que terminan resultando eficaces para otros usos.
          La utilización de un medicamento “off-label”, o fuera de ficha técnica[1],  es la prescripción por parte del médico de fármacos comercializados pero utilizados en enfermedades distintas a las autorizadas por la autoridad regulatoria, o en poblaciones para las que no está aprobado (por ej., paroxetina para niños), o los utilizados por una vía de administración diferente a la autorizada. En la literatura médica anglosajona estas prácticas se describen como “unlicensed” cuando el medicamento se utiliza en prácticas no autorizadas y “off-label” cuando se lo usa en condiciones distintas a las autorizadas.
          El uso de medicamentos fuera de ficha técnica no está regulado por la ley en nuestro país y es bastante frecuente en determinadas especialidades. Sin embargo, en caso de que aparezcan efectos adversos, implica mayores responsabilidades,  éticas y legales para el prescriptor.[2]
ALCANCES LEGALES:
          La aprobación, registro, fraccionamiento, elaboración, prescripción, importación y exportación de medicamentos en nuestro país, se encuentra regulada por las Leyes 16.463, 17.132, Decretos 9763/64, 150/92, 1890/92 y 177/93[3].
          La ANMAT, nuestra agencia regulatoria, de la misma forma que la FDA en EEUU y las agencias europeas, aprueban las indicaciones para cada síndrome tomando como base los ensayos clínicos realizados previamente y autorizados por las respectivas autoridades regulatorias. De descubrirse que esos fármacos demuestran eficacia y seguridad para otras patologías, se deben realizar nuevas presentaciones a las autoridades sanitarias para solicitar llevar adelante ensayos clínicos para las otras patologías, y para la aprobación de nuevos prospectos con las nuevas indicaciones.
          En nuestro país la prescripción para indicaciones no aprobadas o fuera de prospecto podría aceptarse, según parte de la doctrina,[4] de acuerdo con el art. 2º inc.a) de la ley 17.132 de Ejercicio de la Medicina. Según la misma,  se interpreta que pueden ser utilizados medicamentos para indicaciones diferentes a las oficialmente aprobadas siempre que sea para casos en que está en juego la vida del paciente y no hayan resultado eficaces los tratamientos habituales (aprobados por la autoridad regulatoria) para la enfermedad que padece el mismo, o bien para los casos en que no haya tratamientos aprobados. Esto implica entonces que dicho uso puede darse para situaciones individuales y de excepción.
          Pero esta interpretación también debe ajustarse a lo normado mediante el artículo 20 incs. 7 y 8 de la Ley 17.132[5], según los cuales:
              queda prohibido a los profesionales… aplicar procedimientos que no hayan sido presentados o aprobados en centros universitarios o científicos reconocidos” o “practicar tratamientos personales utilizando productos… no autorizados por la Secretaría de Estado de Salud Pública”.
          Es decir que el uso para indicación “off-label” en nuestro país debe tener un sustento sólido en información bibliográfica. Los países que tienen regulado este procedimiento como España por ejemplo, (RD 1015/2009[6]), exigen además la existencia de un protocolo terapéutico asistencial, la justificación de la inexistencia de alternativas autorizadas y la firma de un consentimiento informado por parte del paciente o su representante.
          Personalmente considero necesario recurrir, frente a la falta de regulación específica, al art. 16 de nuestro Código Civil que reza:
              …”Si una cuestión civil no puede resolverse, ni por las palabras, ni por el espíritu de la ley, se atenderá a los principios de leyes análogas; y si aún la cuestión fuere dudosa, se resolverá por los principios generales del derecho, teniendo en consideración las circunstancias del caso”.
          Buscando entonces leyes análogas encuentro la Disposición ANMAT Nº 840/95 que regula la solicitud de drogas en situaciones especiales, por uso compasivo; y estimo que hasta tanto no se dicte una norma específica, ésta sería de aplicación para el uso off-label. Me inclino a afirmar que es en el único caso en que puede prescribirse un fármaco en etapa de investigación aún para una nueva indicación, fuera de los estudios con protocolos aprobados por la autoridad regulatoria. Tal fue el procedimiento seguido en España hasta el año 2009 en que se dictó el Real Decreto de Acceso a Medicamentos Especiales, a partir del cual se distinguen claramente los procedimientos y requisitos legales para el uso compasivo y el uso off-label[7].
          La utilización de medicamentos  en indicaciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica, de existir en el mercado un producto específicamente indicado para la enfermedad a tratar, o bien cuando su uso está contraindicado expresamente en el prospecto para ser utilizado off-label, de acuerdo a lo descripto “ut supra”, conforman una serie de situaciones que pueden  traer aparejadas la responsabilidad civil y/o penal  para el médico, como así también generar la responsabilidad del financiador (prepaga, obra social, prestador, etc.) por los posibles eventos adversos que pudieran ocasionar.
          La seguridad del paciente es el principal objetivo que se busca a través de la regulación ética y jurídica del medicamento. Por tal motivo, el “uso off-label” fuera de las situaciones descriptas en la Disposición ANMAT 840/95, deja en una total indefensión al médico frente a posibles eventos adversos, por más que haya existido un consentimiento informado, que es el requisito legal para poder llevar a cabo este tipo de tratamientos. Es que el galeno que prescribe un fármaco es el responsable de su elección para la patología que padece su paciente y tiene un deber accesorio de seguridad, como obligación de medio[8].
          El uso off-label y el uso compasivo presentan, como característica en común, la de ser una vía de excepción ya que las normas exigen el requisito de una autorización para comercializar medicamentos, de acuerdo con una ficha técnica que demuestre que son de calidad, seguros y eficaces.
           La diferencia más importante es que el uso en condiciones diferentes a las autorizadas cae dentro de la esfera de la práctica clínica, mientras que el uso descripto por la Disposición ANMAT 840/95  requiere una autorización de la autoridad regulatoria, la que le da soporte legal a esa actividad, en cada caso individual. Por tal motivo, el médico responde en el primer caso, por los daños y perjuicios que puedan derivarse del uso del medicamento fuera de ficha técnica, ante la ausencia de un protocolo terapéutico asistencial, aún con el expreso consentimiento informado del paciente.
          La calidad, efectividad y seguridad de los medicamentos, a diferencia de otros productos que encontramos en el mercado, resultan imposibles de evaluar por parte de quienes los consumen. Nuestra jurisprudencia ha destacado que:
              ...” los profesionales se desempeñan en áreas de conocimiento donde la información a los consumidores es particularmente escasa. De ahí que en función de la particular debilidad en que se encuentran los contra­tantes de estos servicios (sumado a la “autoridad” que en cada materia le asiste al profesional el hecho de contar con un título y una matrícula), éstos no cuentan con otra alternativa que depositar su confianza en el prestador”[9].  
          La asimetría de la información entre oferente y demandante coloca al paciente o consumidor de cualquier fármaco en un absoluto estado de vulnerabilidad.
          En relación a lo expuesto, nuestros Tribunales también han expresado que:
              …” Es deber de los médicos informar sobre los riesgos previsibles de común ocurrencia según las esta­dísticas, experiencia médica habitual en la especialidad e investigaciones existentes sobre el tema y las condiciones de salud del paciente que lo hagan propenso a determinado riesgo. Pero, aun cuando se debe tener en cuenta que siempre existe peligro frente a una intervención quirúrgica y que no es posible sobrecargar al paciente, asustado o ansioso por la situación, la aceptación de riesgos por parte de éste no importa un “bill” de indemnidad para el médico ya que no exonera su responsabilidad por negligencia, ni puede considerarse como una autorización de someter al paciente a prácticas injustificadas”[10]
          En nuestro derecho, la culpa profesional no difiere de la noción única que emana del art. 512[11] del Código Civil que la define en conexión con el art. 902 que se refiere al mayor o menor deber de previsión, resultando también de aplicación los arts. 519, 520, 521 y concordantes del mismo cuerpo legal.
          El principio general de la responsabilidad en este supuesto, lo constituye el art. 1.109 del C. Civil que dispone: “Todo el que ejecute un hecho que por su culpa o negligencia ocasiona un daño a otro está obligado a la reparación del perjuicio”.
          Desde el punto de vista penal, los arts. 84 y 94 encuadran los posibles delitos a configurarse cuando por imprudencia, negligencia o impericia en el arte o profesión o incumplimiento de los deberes a su cargo, alguien causare la muerte o un daño en el cuerpo y la salud, respectivamente.
LA COBERTURA POR LOS SISTEMAS DE SALUD
          Una de las cuestiones a dilucidar y que no deberíamos perder de vista frente al uso fuera de prospecto de un fármaco, es la de determinar si esos tratamientos deben estar incluidos dentro de las prestaciones obligatorias a brindar por los distintos subsistemas de salud que existen en nuestro país.
          Más allá del debate que pudiera surgir  sobre todo acerca de si un tratamiento experimental, que puede dañar al paciente garantiza o no el goce efectivo del derecho a su salud, los tratamientos en etapa de investigación no deberían ser soportados por los financiadores de la salud sino por quienes se benefician con los resultados de la misma: la empresa farmacéutica. No obstante ello, y ante la creciente judicialización vinculada a esta cuestión, vemos cómo los jueces se manifiestan a favor de los amparistas condenando a los financiadores al pago y cobertura de estos tratamientos, considerando y resolviendo los casos mediante la aplicación del criterio de la “medicina de la compasión”[12]; todo ello surge de la abundante jurisprudencia que se originó en nuestro país a partir del caso de la Crotoxina para enfermos de cáncer[13].
          La seguridad social que cubre las prestaciones a través del Programa Médico Obligatorio, establece la obligatoriedad de los prestadores de cubrir tratamientos que surjan de la “medicina basada en la evidencia”[14] y sólo pueden recurrir a los tratamientos experimentales, en forma individual y mediante el mecanismo de excepción, si no existiese otro para la patología a tratar o, si luego de utilizado el fármaco aprobado para esa enfermedad, no resultara eficaz para el paciente[15].
JURISPRUDENCIA
          La justicia condenó al médico, al hospital y al laboratorio farmacéutico por la impericia del galeno al prescribirle al paciente dos fármacos cuya ingesta simultánea estaba contraindicada:
              ..“Si bien los galenos no están obligados a conocer las características de todos los medicamentos, sí tienen el deber de conocer los que eligen, suministran o prescriben a sus pacientes (art. 902 del CCiv.)”…..“Es al profesional médico a quien debe exigirse el conocimiento acerca de la composición química de los medicamentos que prescribe, toda vez que si está autorizado a recetar medicamentos, recibiendo información técnica a ese fin, no es lógico aceptar que ignora su composición y efectos; además, la circunstancia de que exista gran cantidad de productos farmacéuticos no lo exime de responsabilidad sino que, por el contrario, ello crea una  obligación aún mayor de conocer qué es lo que prescribe”……“El accionar del galeno que prescribió un medicamento en contravención a una contraindicación genera la responsabilidad de la entidad hospitalaria, pero no acarrea necesariamente la eximición de responsabilidad del laboratorio codemandado”.[16]
          Con relación al suministro de medicamentos y el deber de seguridad, se ha dispuesto que:

              …”Los médicos no son ajenos al deber de seguridad por las cosas que emplean en el desempeño de su pro­fesión, consistente en asegurarse que de aquellas no se derivarán perjuicios al paciente. Y si bien no están obligados a conocer las características de todos los medicamentos, sí tienen el deber de conocer los que eligen, prescriben o suministran a sus pacientes (art. 902 del Código Civil). De allí, aun cuando su responsa­bilidad no se extiende a los defectos de fabricación de los productos o vicios que no está en su posibilidad controlar, ello no los exime de las consecuencias de prescribir o aplicar aquél que no era el adecuado para las características que presentaba el paciente”[17].

          En algunos casos, los jueces han hecho lugar a las prescripciones fuera de prospecto cuando los tratamientos recibidos por los pacientes no han resultado eficaces o en ausencia de tratamientos, de lo que se desprende su vía excepcional.

              …” Si bien es cierto que la Resolución anteriormente mencionada contempla una droga distinta a la que requiere el actor, también lo es que no obsta a la confirmación de la sentencia apelada habida cuenta de que en el certificado médico de fs. 9/10 la especialista en dermatología -doctora Nora N. Kogan- hizo referencia a la mala respuesta clínica a los distintos tratamientos recibidos, entre los cuales se encuentra la droga efalizumab”.[18]

          En relación con los peligros y toxicidad de los fármacos, los jueces han expresado que:

              …” En este último sentido, debe tenerse presente que, como bien lo ha señalado el Tribunal Supremo español, no responden a la seguridad que cabe legítimamente esperar de su uso, entre otros, aquellos productos que pueden ofrecer riesgos derivados de la falta de comprobación, en el momento de su puesta en circulación, de su falta de toxicidad o peligrosidad, cuando esta aparece como razonablemente posible. En otras palabras, producto defectuoso no es solamente el tóxico o peligroso, sino también aquel que se pone en circulación sin las comprobaciones suficientes para excluir la existencia de dicha toxicidad (Tribunal Supremo, 9/12/2010, Repertorio de Jurisprudencia, 2011,1408).”[19]

UN CASO PARA EL ANÁLISIS: EL BEVACIZUMAB (AVASTIN)
          Se trata de un agente antineoplásico, es decir, un anticuerpo monoclonal indicado para tratar el Carcinoma metástico de colon o recto, el Cáncer de mama metástico, el Cáncer de pulmón no microcítico, el Cáncer de células renales avanzado y/o metástico, el Gliobastoma (Grado IV según OMS) y el Cáncer de ovario epitelial, trompa de Falopio o peritoneal primario. La vía de administración aprobada es mediante infusión intravenosa. Las instrucciones de uso del producto aconsejan eliminar la porción no utilizada ya que el producto carece de conservantes antimicrobianos.
              Está demostrada la estabilidad química y física tras la primera apertura durante 48 horas, a 2-30°C, en solución de cloruro sódico al 0,9%. Desde un punto de vista microbiológico, la solución preparada debe utilizarse inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, la duración y las condiciones de conservación del producto son de la responsabilidad del usuario. Habitualmente, no debería sobrepasar las 24 horas a 2-8°C, salvo que la dilución se haya realizado en condiciones asépticas controladas y validadas[20]
          Pese a ello, el bevacizumab, cuyo nombre comercial es AVASTIN, viene siendo utilizado desde hace un tiempo y en forma frecuente en oftalmología para tratar la degeneración macular relacionada con la edad, patología para la cual existe aprobado en el mercado un medicamento específico[21]. En este uso “fuera de indicación”, el bevacizumab se suministra mediante una inyección intravítrea que se lleva a cabo en varias oportunidades con intervalos que van de 4 a 6 semanas, haciendo necesaria la reutilización y el fraccionamiento del envase del producto original por parte de ciertas farmacias (“farmacias fraccionadoras”), en clara contravención de la normativa vigente y del propio prospecto aprobado por la Autoridad Sanitaria[22].
          Los resultados del estudio CATT a dos años (Comparison of Age-related macular degeneration Treatment Trials), publicados recientemente, se suman al creciente conjunto de evidencias, incluyendo los datos del estudio CATT a 1 año y dos análisis retrospectivos de bases de datos que sugiere que existen diversos problemas de seguridad graves asociados al uso fuera de indicación de bevacizumab intravítreo[23].
          El estudio destaca que los acontecimientos arteriotrombóticos, hemorragia sistémica, fallo cardíaco congestivo, acontecimientos trombóticos venosos, hipertensión y muerte por causa vascular, fueron más frecuentes en los pacientes tratados con bevacizumab (p=0.07).
               Health Canada publicó una nota en Diciembre de 2011 frente a la presentación de casos graves ocurridos en los EEUU por el uso oftalmológico de Avastin, indicando la aparición de graves eventos inflamatorios, algunos de los cuales llevaron a los pacientes a la ceguera. [24]

          También se advirtió que el fraccionamiento de fármacos estériles, sin una técnica aséptica adecuada, puede comprometer la esterilidad del producto, lo que expondría al paciente a desarrollar infecciones microbianas[25]. Esta conducta de fraccionamiento del producto original por parte de las “farmacias fraccionadoras”, encuadraría en la del art. 200 del C. Penal en cuanto reza que:

              Será reprimido con reclusión o prisión de TRES (3) a DIEZ (10) años y multa de PESOS DIEZ MIL ($ 10.000) a PESOS DOSCIENTOS MIL ($ 200.000), el que envenenare, adulterare o falsificare de un modo peligroso para la salud, aguas potables o sustancias alimenticias o medicinales destinadas al uso público o al consumo de una colectividad de personas”[26].

          El hecho encuadraría específicamente en el delito de adulteración de sustancias medicinales. Basta recordar lo que sucedió hasta la década de los ochenta en que se utilizaron conservantes mercuriales en los sueros para inhibir el desarrollo de microorganismos en los casos en que el laboratorio productor no tenía capacidad para esterilizar los productos por autoclave, ya que los envases se diseñaban de un material que no soportaba la temperatura del autoclavado. Esto produjo un severo daño renal a algunos pacientes que debieron recurrir a diálisis[27].

            La inyección intravítrea es de por sí un procedimiento invasivo asociado a complicaciones graves si no se efectúa con un oftalmólogo con vasta experiencia en el tratamiento de las enfermedades maculares y en condiciones de asepsia total. Si a eso le sumamos que la aplicación del bevacizumab requiere del fraccionamiento del fármaco, es decir, de un solo vial se extraen varias dosis, encontramos que tal procedimiento además de violar lo normado por las disposiciones del art. 7º del Decreto 150/92, nos permite preguntarnos de qué manera se lleva a cabo el efectivo cumplimiento de las prescripciones que refieren al Sistema Nacional de Trazabilidad[28]y cómo se compadecen tales acciones con lo normado por el art. 5º de la Disposición Anmat Nº 1831/2012[29] que dispone que:

               …”Los establecimientos que incorporen los soportes o dispositivos físicos para identificar unívocamente especialidades medicinales alcanzadas por la presente disposición deberán garantizar que el mismo no pueda ser removido sin dejar una marca evidente en el empaque, que permita advertir que este último ha sido violado. El medicamento en tales condiciones será automáticamente considerado como adulterado y dará lugar a la adopción de todas aquellas medidas preventivas y/o de índole administrativa a que hubiere lugar, de conformidad con la normativa aplicable, sin perjuicio de las demás acciones que pudieran corresponder”.

          Todo lo expuesto está relacionado con la estabilidad del producto, habida cuenta que las Buenas Prácticas de Fabricación y Control[30] y el Decreto 150/92 obligan a los laboratorios elaboradores a presentar, cuando solicitan la inscripción de nuevos medicamentos, estudios de estabilidad para garantizar que el producto mantenga la misma calidad durante toda su vida útil.

          No obstante todo lo expuesto, los jueces han hecho lugar a los  pedidos de los amparistas que solicitaron la cobertura por parte de sus prepagas u obras sociales para el uso oftalmológico del bevacizumab, a pesar que la Disposición 5826/11-ANMAT del 26-8-2011 por la cual se había aprobado un cambio de prospecto del producto, describía ya las serias reacciones adversas notificadas durante la experiencia pos-comercialización por el uso intravítreo no aprobado[31]

          En “C. A. A. c/ Mapfre Salud S.A. / recurso de quejala CNCyCF Sala III, en sentencia dictada el 24-11-2011 sostuvo que:

              “…Así las cosas, en este estado preliminar de la causa y con el limitado marco de conocimiento propio del proceso cautelar, el Tribunal entiende que las razones esgrimidas por la accionada para sostener el carácter experimental del medicamento, esto es, que del prospecto aprobado por la ANMAT surge que AVASTIN está indicado para uso oncológico (tratamiento de cáncer de colon, recto, mama, pulmón y riñón); que su administración debe ser efectuada por vía endovenosa; y que entre las reacciones adversas notificadas durante la experiencia poscomercialización figuran los trastornos oculares que describe (ver copia del prospecto a fs.54/74 y punto VII de la queja, a fs. 112 y siguientes), no constituyen un obstáculo válido  para excluir la cobertura requerida….”[32]

Sin embargo, con posterioridad a este fallo judicial, en el Boletín para Profesionales que emite ANMAT (Vol. XX, Nº 1, Marzo 2012) se detalló que ante consultas a ese organismo regulatorio sobre el uso oftalmológico de Bevacizumab, se le solicitó al laboratorio elaborador la modificación de la información contenida en el prospecto, incluyendo la “contraindicación” de esa especialidad medicinal de la forma farmacéutica para la vía oftalmológica[33].

          En cumplimiento de esa directiva impartida por ANMAT, el laboratorio elaborador presentó un proyecto para modificar el prospecto del Avastin, en el que se manifiesta en forma expresa que el producto “no está formulado para su uso intravítreo” y que el uso oftalmológico está expresamente contraindicado[34].
 
          Resulta llamativo entonces encontrar en un Sitio Web la publicación de un modelo de formulario de consentimiento informado para el uso oftalmológico de la droga en cuestión, que en forma indirecta estimula el uso off-label y ahora “contraindicado” del medicamento, lo que a mi juicio merece ser considerado como la promoción de un producto para un uso no aprobado por la autoridad regulatoria, en violación a diversas normas de responsabilidad profesional, tanto civil como penal, y a lo específicamente normado por el art. 3º inc. a) de la Resolución 627/07-M.S.(con la modificación de la Res. M.S. 1061/07)[35]. Ello impide sostener, por otra parte, que bevacizumab se está utilizando en forma excepcional en oftalmología, y nos permite pensar que su uso off-label y contraindicado constituye el tratamiento habitual para la degeneración macular relacionada con la edad, pese a existir una droga específica aprobada para esa patología.

         

        Por último, no se eximen tampoco de responsabilidad aquellos financiadores (tales como las obras sociales y prepagas) que voluntariamente, y aún en forma indirecta, cubren el costo de la aplicación del Avastin y rechazan la cobertura del producto para el cual sí existe aprobación regulatoria. En efecto, mal puede escudarse el financiador que sólo cubre un costo reconocido por “módulo” el cual alcanza para cubrir únicamente la aplicación del Avastin, y al mismo tiempo omite auditar qué producto es efectivamente aplicado por sus profesionales médicos a los pacientes afiliados.  

CONCLUSIONES:
          La prescripción de un medicamento es un acto de responsabilidad que compromete al médico, y a todos los eslabones de la cadena de comercialización, incluyendo al propio paciente. La seguridad de un fármaco para un paciente determinado depende de las contraindicaciones y de las interacciones potenciales.
          Una cultura basada en la ética de la seguridad del paciente exige recetar medicamentos de eficacia comprobada, fabricados de conformidad con las buenas prácticas de manufactura, indicados para la patología del paciente, acompañados del etiquetado adecuado; y manejarse con una alta dosis de prudencia. La prescripción no puede ser el resultado del “libre albedrío”; la seguridad y eficacia del fármaco recetado debe ser el objetivo primordial del tratamiento. De ahí la importancia de utilizar medicamentos aprobados por la autoridad regulatoria para la patología que se intente tratar. El uso off-label debe ser una alternativa excepcional  cuando no existieran en el mercado otros medicamentos específicamente indicados para la patología a tratar o éstos hubiesen resultado ineficaces para el paciente individual. Su utilización genera mayor responsabilidad para el profesional que prescribe, y para el laboratorio elaborador que además deberá demostrar que cumplió con las normas éticas y no promocionó el producto para otros usos. Dicha responsabilidad aumentar mucho más cuando ese uso está “contraindicado”, pues en estos casos, y a diferencia de lo que suele ocurrir con el uso off-label, la Autoridad Sanitaria y la comunidad científica en general ya cuentan con suficiente información “post comercialización” del producto (sobre eventos adversos, etc.) que hace que sea desaconsejable su uso para la indicación contraindicada.
          El ejemplo del bevacizumab nos debe servir para tomar conciencia de que si bien no podemos desconocer la importancia de la investigación de fármacos ya comercializados para su uso en nuevas terapias,  el riesgo que esa investigación presupone si no se lleva a cabo dentro de los límites y con las garantías que establece la legislación específica en materia de investigación clínica-farmacológica, hará que se vea gravemente afectada la seguridad de los pacientes, generando un alto grado de responsabilidad para el galeno, el laboratorio y el financiador; responsabilidad que se agrava cuando en el prospecto del producto surge la contraindicación para la patología tratada off-label. Es en el marco de optimizar la seguridad del paciente y  garantizar la calidad de las prestaciones a brindar, en que no debería existir la posibilidad que un medicamento utilizado fuera de ficha técnica, desplace a otro autorizado para dicha indicación.
          Finalmente considero que no se garantiza el goce efectivo del derecho a la salud que consagra nuestra Constitución Nacional[36], cuando se prescribe a un paciente un fármaco no autorizado para su enfermedad, que no resulta seguro, que se encuentra contraindicado para la patología fuera de prospecto, cuando además existe en el mercado un producto específico que ha sido investigado y aprobado para el tratamiento de su patología. La eficacia, seguridad y calidad de un fármaco sólo están garantizadas para las indicaciones y en las condiciones fijadas en su ficha técnica. Sólo es posible prescribir, fuera de esas situaciones, cuando se lleva a cabo un ensayo clínico o por uso compasivo; ambos supuestos autorizados y fiscalizados por la autoridad regulatoria.
           Los prescriptores, muy proclives en general al uso off-label, como así también los financiadores y las farmacias, no deberían perder de vista que frente a cualquier conflicto de intereses que se les plantee en su práctica profesional, siempre deben resolverlo en favor de los intereses de sus pacientes.[37]


 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL, Declaración sobre conflictos de intereses – Año 2009
BERNAUS, José Félix y BERNAUS, Carlos Gabriel “Adulteración y falsificación de medicamentos y otros delitos contra la salud pública- Centro Editorial Jurídico – Año 2006 – pág. 63
CORTESI, María Cristina “Uso compasivo y uso off-label de medicamentos. Disponible en www.mariacristinacortesi.blogspot.com
VÍTOLO, Daniel Roque “Medicina prepaga, tratamientos experimentales y protocolos de investigación ¿hacia una medicina de la compasión? – Revista de los Contratos, el Consumidor y el Derecho de la Competencia – Fidas – Editorial Legis Nº 5
www.anmat.gov.ar
         

*María Cristina Cortesi, abogada, especialista en Derecho Médico y Farmacéutico, postgrado en Derecho de la Salud (UBA), Posgrado en Administración y Gerenciamiento de Servicios de Salud (Prefectura Naval Arg.-USAL) Posgrado Auditoría Estratégica en Servicios de Salud (Prefectura Naval Arg.-USAL)
 


[1] La ficha técnica es el resumen de las características del producto; documento oficial aprobado por las autoridades regulatorias cuando se registra un nuevo fármaco, con información para el médico. No es lo mismo que el prospecto que está destinado a proporcionar información al paciente, aunque el uso se suele denominar también “fuera de prospecto”.
[2]Cortesi, María Cristina “Uso compasivo y uso off label de medicamentos. www.mariacristinacortesi.blogspot.com            
[4] CAÑÁS, Martín
[6] Puede consultarse en: http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf  Fecha de consulta: 12/2012
[7] Ibídem http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf “…Hasta la fecha, el uso en condiciones diferentes de las autorizadas en el ámbito hospitalario, estaba sujeto al régimen establecido para el uso compasivo de medicamentos en investigación, por lo que es necesario establecer un procedimiento diferenciado para estas dos situaciones…” Exposición de motivos.
[8]FERREIRO, Jorge Elías c/ CARIOLA, Luis y otros s/ DAÑOS Y PERJUICIOS - RESP. PROFESIONAL” -SENTENCIA del 25 DE FEBRERO DE 2003-CNAC Cap. Fed. Sala C
[9] (CNCiv., Sala G, 13-03-07, “Degleue, Cynthia L. c. Tobolsky, Ángel”).
[10]A., G.N. c/ G., P.M. s/ DAÑOS Y PERJUICIOS” - SENTENCIA del 25 DE JULIO DE 2008- CNC –Cap. Fed. Sala L
[12] VÍTOLO, Daniel Roque “Medicina prepaga, tratamientos experimentales y protocolos de investigación ¿hacia una medicina de la compasión? – Revista de los Contratos, el consumidor y el Derecho de la Competencia – Fidas – Edit. Legis, Nº 5
[13] CSJN 27-1-87 “BARICALLA DE CISILOTTI, María del Carmen c/Gobierno Nacional (Ministerio de Salud y Acción Social)”
[14] El listado de medicamentos se desprende de la Resolución 310/04-MS
[15] Resolución 331/04-SSSalud
[16] “F.D.V. c/ Bayer Argentina S.A. y otro s/daños y perjuicios”-CNAC – 26-8-2010- MJ-JU-M-59960-AR | MJJ59960
[17]BATISTA WALTER JOSE Y OTROS c/ SANATORIO QUINTANA S.A. Y OTRO s/ responsabilidad médica”.
SENTENCIA, 6873/98 del 6 DE SETIEMBRE DE 2005-CNACyCF Cap. Fed. Sala 3

[18] “ C.R.J. c/ Medicus S.A. s/amparo” CNACy CF – Sala III – 28-2-2011 - MJ-JU-M-65104-AR | MJJ65104
[19] “ R.F.E. c/Bayer Argentina S.A. y otro s/daños y perjuicios – CNAC – Juz. A - MJ-JU-M-74846-AR | MJJ74846
[21] La droga es ranibizumab
[22] “Se han notificado reacciones adversas después del uso intravítreo fuera de indicación, a partir del fraccionamiento de viales aprobados para administración intravenosa en pacientes con cáncer. Estas reacciones incluyeron endoftalmitis infecciosa, inflamación intraocular como endoftalmitis estéril, uveítis, y vitritis, desprendimiento de retina, desgarro del epitelio pigmentoso de la retina, presión intraocular aumentada, hemorragia intraocular como hemorragia del vítero o hemorragia retiniana y hemorragia conjuntival. Algunas se manifestaron como reacciones adversas graves: tales como pérdida de la visión en diferente grado, incluyendo ceguera permanente (“Trastornos oculares severos por administración intravítrea no aprobada”, Prospecto de Envase del Avastin – Bevacizumab).
[24] (bevacizumab). 2 de diciembre de 2011. Disponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/dhpmps/
medeff/advisories-avis/prof/_2011/avastin_8_hpc-cps-eng.php 
[26] Reforma al C.Penal de la R.A.  introducida por la Ley  26.524
[27] BERNAUS, José Félix y BERNAUS, Carlos Gabriel “Adulteración y Falsificación de Medicamentos, y otros delitos contra la Salud Pública”-Centro Editorial Jurídico-Año 2006-Pág.63
[28] Resolución 435/2011-M.S. y normas concordantes
[30] Disposición Anmat 2819/04
[35] www.oftalmologos.org.ar ( ir al link Servicios al Oftalmólogo) Verificado al 8-1-2013
[36] CN Art. 75 inc. 22
[37] Declaración sobre conflicto de intereses de la AMM – Año 2009

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