II. CALIDAD DE VIDA Y USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO
Se
entiende por "calidad de vida" a la nueva definición de Salud, aggiornada
respecto de la ausencia de enfermedad del positivismo decimonónico y del estado
de bienestar bio-psico- social de la segunda posguerra. Por "calidad de vida" se
interpreta una combinación de factores no fácilmente objetivables, por cierto,
que tienen que ver con los estilos de vida, el medio ambiente, la genética y los
servicios socio-sanitarios, entre otros aspectos. Por otra parte, la OMS define
al uso racional del medicamento como aquella utilización conforme a la cual los
pacientes reciben la medicación apropiada a sus necesidades clínicas, a dosis y
período de tiempo adecuados y al menor coste para el paciente y la comunidad.
Evidentemente, el aumento exponencial mencionado en la participación del fármaco
en la "torta" del gasto sanitario no es directamente proporcional al aumento en
la calidad de vida aunque sí lo es en la mayor "cantidad" de años vividos.
La racionalidad en el uso de medicamentos depende entre otros aspectos
de los siguientes elementos:
1.Marco regulatorio del Estado.
2.Presupuestos sanitarios acordes al principio de Justicia y con debate
por parte de Comités de Ética ad hoc.
3. Educación médica continua.
4. Medicina basada en la evidencia.
En el primer aspecto, se
entiende que el poder público, a través de sus representantes legislativos,
judiciales y ejecutivos debe bregar por la mejor salud para el mayor número,
argumento típicamente utilitarista pero ineludible a la hora de analizar la
racionalidad terapéutica de los fármacos. La prescripción por genéricos que
evite los monopolios de precios, la confección de vademecum actualizados con
guías terapéuticas por patología y el constante monitoreo de las tasas de uso
son algunos de los mecanismos estatales que tienden a limitar la irracionalidad
prescriptiva. Es también potestad gubernamental la limitación de las
bonificaciones con que la industria farmacéutica permanentemente alienta la
prescripción profesional. Las conocidas reglas de "compliance" que la propia
industria debió adoptar como limitante de esta situación son insuficientes ante
la avidez comercial y la competencia suscitada entre diferentes productos
medicinales.
Con respecto al segundo ítem enunciado, la elaboración de
presupuestos sanitarios bajo la lupa del principio ético de justicia, cabe
resaltar que existen pocos antecedentes, al menos en nuestro país, de la
participación de bioeticistas en la elaboración y discusión de los recursos
disponibles para la gestión sanitaria. Una típica visión rawlsiana destacaría la
necesidad de basarse en una justa igualdad de oportunidades (por supuesto, en
salud pasaría por reforzar antes que nada la atención primaria) y en favorecer a
los más desprotegidos (niños y embarazadas en riesgo, pacientes crónicos y
discapacitados).
Los Comités de Ética, si bien en su evolución histórica
se encuentran más ligados a la conflictividad clínica (caso Quinlan 1974) y a la
investigación (Informe Belmont 1978), tienen -a juicio de este autor- un rol
todavía no plenamente desarrollado en la macroasignación de los recursos y la
planificación sanitaria.El caso más paradigmático es el Plan de Salud de Oregon
(EE.UU.) donde un discípulo de John Rawls, Norman Daniels trabajó con un grupo
de sanitaristas y bioeticistas la conformación de un verdadero modelo ético de
salud en los años ochenta. Como bien dijera el gran Montesquieu: «los hombres,
aunque individualmente sean unos pillos, colectivamente son un grupo de lo más
decente: adoran la moralidad».
En el capítulo de la educación médica,
tanto en grado como posgrado, es imperiosa la necesidad de readecuación de los
contenidos y la orientación pedagógica desde una formación academicista que
tiende al individualismo y al cientificismo acrítico, hacia un modelo formativo
de equipos de salud, preventivo y promocional, donde el humanismo médico y la
bioética tengan un lugar preponderante.
Por último, la denominada
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ofrece múltiples puntos de encuentro con
lo expresado hasta aquí, aunque no pueda abarcar el total de la problemática. La
MBE surge a fines de los 80 en EE.UU. como consecuencia del aumento exponencial
del gasto en salud y los juicios de mala praxis. La tecnología diagnóstica y
terapéutica que permitió un salto cuantitativo en la expectativa de vida no
logró, sino por el contrario, empeoró la calidad de vida en muchos casos y
deterioró aun más la relación médico-paciente. Muy ligada al managed care y la
atención gerenciada, aunque aceptada luego por sistemas tanto libremercadistas
como socialistas como herramienta de contención de juicios de mala praxis y de
costos, a la MBE se la puede definir como "la integración del conocimiento
científico disponible con la experiencia clínica, en el marco de un criterio de
equidad sanitaria".
Los cuatro ejes conceptuales previamente
puntualizados nos permiten aproximarnos al tema central de la mirada bioética
sobre el uso racional del medicamento.
III.LOS MEDICAMENTOS Y EL
"MALESTAR" DE LA MEDICINA MODERNA
La Industria Farmacéutica es la
segunda productora de bienes en el mundo, después de la industria bélica y por
encima de las petroleras (3º) y automotrices (4º). El coste promedio de
introducir un nuevo fármaco en el mercado sanitario ronda los 700 millones de
dólares. A diferencia de otros bienes del libre mercado, con los medicamentos
queda suficientemente claro que la oferta y la demanda de los mismos no es
autorregulable. Por ejemplo, cada nuevo tratamiento farmacológico introducido
-ya sea en oncología o en patologías infecciosas o crónicas-, raramente
reemplaza por completo a tratamientos anteriores por lo que "debe" ganar nuevos
pacientes para justificar su inversión previa. Esta compleja situación que se
produce en un contexto de imperatividad tecnológica, litigiosidad indebida y
comodificación sanitaria, se expande con mayor facilidad ante la ausencia de
criterios regulatorios del Estado sobre efectividad terapéutica y la
consolidación de un modelo de medicina basada en la evidencia.
Para que
este panorama no se perciba tan desolador, podemos apuntar en el haber la
reglamentación de la Ley 11.044 (1) en la Provincia de Buenos Aires (2009) que
permitió un mayor ordenamiento y acreditación de los Comités de Ética en
investigación para, entre otras cosas, evaluar los protocolos de introducción de
nuevos fármacos, con una mirada de protección del paciente involucrado. En el
aval científico necesario para la oferta de nuevos medicamentos deben
considerarse prioritariamente los criterios de efectividad clínica, eficacia
comparativa y costo-beneficio. Con respecto a la demanda, desde el punto de
vista sanitario, la validación de nuevos tratamientos se debería expresar en
años de vida perdidos ajustados por discapacidad.En este marco, es fundamental
insistir en la formación médica en la prescripción por genérico, confección de
vademécum racionales y el ajuste de cada patología a guías terapéuticas
científicamente probadas y en revisión periódica.
Solo un rol activo del
Estado y la comunidad en su conjunto podrá hacer frente al marketing agresivo de
la Industria farmacéutica y sus deletéreas consecuencias, no solo para la salud
del paciente (por ejemplo efectos adversos no tipificados en nuevos productos
biotecnológicos), sino también para la preservación del equilibrio solidario de
los sistemas sanitarios. Para citar algún caso concreto de esta expansión del
gasto sin mejoras significativas en la expectativa o en la calidad de vida,
podemos citar a la Esclerosis Múltiple, cuyo costo promedio por paciente/año es
de aproximadamente US$ 40.000 frente a menos de US$ 5000, 15 años atrás. Las
leucemias mieloides crónicas y los mielomas también involucran ingentes recursos
del sistema sanitario superiores a los US$ 60.000 anuales por paciente. En
artritis reumatoidea y psoriasis la irrupción de fármacos biotecnológicos, si
bien ha mejorado en parte la calidad de vida de muchos pacientes, con costos
anuales per cápita cercanos a los US$ 25.000, no termina de cerrar el debate
costo y riesgo-beneficio.
En este planteamiento, los nuevos fármacos
deben demostrar fehacientemente que son superiores en eficacia a los existentes
y no meras réplicas "maquilladas" y que su aporte científico es realmente
significativo.En definitiva, desde la bioética consideramos que la demanda en
salud no es igual a necesidad en salud y que el llamado trilema de la salud que
conforma la justicia (derecho del paciente a recibir el medicamento adecuado a
su dolencia), la calidad (mayor tecnología, biogenética, etc.) y la
accesibilidad de toda la población a dichos avances (¿Es ético incorporar al
mercado tratamientos de altísimo costo al que solo accederán una minoría?). Este
trilema no es, obviamente, de simple solución, ya que se entrecruzan intereses
individuales y sociales y para ellos, la bioética puede acercar, respetando el
principio de beneficencia, fundamentos de equidad y justicia.
IV.
CONCLUSIÓN
Intentamos definir desde el concepto de "calidad de vida",
las derivaciones de los avances tecnocientíficos de las últimas seis décadas y
sus implicancias éticas puntuales en el uso irracional de medicamentos. Es
prioritario reconocer la importancia de la Bioética en la macroasignación de los
recursos y la formación del recurso humano en salud. Al mismo tiempo, se debe
fortalecer el rol regulador del Estado, amparado a la medicina basada en la
evidencia como paradigma científico de valoración en el uso racional del
medicamento. El Estado no solo es un garante de la seguridad, la calidad y la
eficacia de los nuevos fármacos, sino también del costo-beneficio resultante. En
definitiva, se requiere una mirada bioética integral que permita el equilibrio
necesario entre beneficios justos para la industria, mejora en la calidad
asistencial y la sustentabilidad económica del sistema sanitario. Se destaca,
además, la importancia de los Comités de Ética no solo en la evaluación de
protocolos de estudio de nuevos fármacos, sino también en el asesoramiento
gubernamental hacia la macroasignación bioética de los recursos disponibles.
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Notas y Referencias bibliográficas
(1) B.O.
29/12/2006. Decreto Reglamentario 3311/06
MAINETTI, J. A.: Compendio Bioético, Ed. Quirón,
La Plata, 2000.
MAINETTI,
J. A. y MAINETTI, J. L.: El lugar de la ética en la economía de la salud,
Programa de actualización PROAES, Ed. Médica Panamericana, 1999.
DANIELS, N. Just Health Care, Cambridge University Press, New York,
1991.
MACINTYRE, A.: Whose Justice? Which Rationality? Notre Dame Press,
Indiana, 1988.
Guías terapéuticas de la Dirección de Políticas del
Medicamento del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2011.
(*) Médico oncólogo y sanitarista - jlmainetti@yahoo.com.ar
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