domingo, 17 de octubre de 2010

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: NOTIFICACIÓN DE LA EUTANASIA EN LA PRÁCTICA MÉDICA EN FLANDES, BÉLGICA

FUENTE: BRITISH MEDICAL JOURNAL
AUTORES
Tinne Smets, Investigador junior1, Johan Bilsen, Profesor de salud pública1, Joaquín Cohen, Investigador principal1, Mette Rürup L, Investigador principal2, Freddy Mortier, Profesor de bioética3, Luc Deliens, Profesor de salud pública y los cuidados paliativos12



Resumen
Objetivos Para estimar la tasa de notificación de casos de eutanasia para el Control Federal y el Comité de Evaluación y comparar las características de los casos denunciados y no declarada de la eutanasia.

Diseño Un análisis transversal de la Cruz.

Marco Flandes, Bélgica.

Los participantes Una muestra aleatoria estratificada en la se elaboró de personas que murieron entre el 1 de junio de 2007 y 30 de noviembre 2007. El médico de certificación de cada muerte se envió un cuestionario en el extremo de la decisión de hacer la vida en la muerte en cuestión.

Principales medidas de resultados La tasa de casos de eutanasia informó al control federal y el Comité de Evaluación; motivos médicos para no denunciar los casos de eutanasia, la relación entre la información y la no presentación de informes y las características del médico y el paciente, el tiempo por el cual la vida se redujo de acuerdo con el médico, el etiquetado de la decisión final de la vida por el médico involucrado, y diferencias en las características de la diligencia debida entre los casos de eutanasia comunicados y no declarada.

Resultados La tasa de respuesta fue de 58,4% (3623/6202 casos elegibles). El número total estimado de casos de eutanasia en Flandes en 2007 fue de 1,040 (IC 95%: 970 a 1109), por lo tanto la incidencia de la eutanasia se estimó en 1,9% del total de muertes (95% IC 1,6% a 2,3%). Aproximadamente la mitad (549/1040 (52,8%, IC 95%: 43,9% a 60,5%)) de todos los casos estimados de la eutanasia se informó al control federal y el Comité de Evaluación. Los médicos que percibieron su caso de la eutanasia se informó en el 93,1% (67/72) de los casos. Los casos de eutanasia se informó con menos frecuencia cuando el tiempo por el cual se acortó la vida era menos de una semana en comparación con cuando el acortamiento de vida percibida fue mayor (37,3% v 74,1%, p <0,001). casos no declarados eran tratados generalmente con menos cuidado que los casos reportados: una solicitud por escrito para la eutanasia era más a menudo ausente (87,7% v 17,6% solicitud verbal solamente, p <0,001), otros médicos y los médicos especializados en cuidados paliativos se consultó con menor frecuencia (54,6% v 97,5%, 33,0% v 63,9%, p <0.001 para ambos), el acto final fue la vida más a menudo se realiza con opiáceos o sedantes (92,1% v 4,4%, p <0,001), y las drogas eran más a menudo administrados por una enfermera (41,3% v 0,0%, p <0,001).

Conclusiones Una de cada dos casos de eutanasia se informa al control federal y el Comité de Evaluación. La mayoría de los médicos no han presentado informes no perciben su acto como la eutanasia. la legalización de los países debate de la eutanasia al mismo tiempo debe considerar el desarrollo de una política de facilitar el debido cuidado y las obligaciones de información de los médicos.

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Introducción
fin de Medicina de decisiones de la vida incluyendo la eutanasia, se sabe que se producen en varios países.1 2 Bélgica es, junto con los Países Bajos y Luxemburgo, uno de los pocos lugares en el mundo donde la eutanasia es legal. Las cuestiones relativas a un control eficaz de la sociedad sobre la eutanasia y la prevención de abuso están a la vanguardia del debate sobre la eutanasia.3 4 5 6 El secreto en el que la eutanasia se lleva a cabo en los países donde es ilegal que impide el desarrollo de normas para la práctica de cuidado y hace difícil el control social.7 8 Sin embargo, la legalización de la eutanasia por lo general consiste en definir un estándar para la práctica clínica cuidadosa y un sistema de control social.9 10 11 12 Debido criterios de atención se incluyeron en la ley cuando se legalizó la eutanasia en Bélgica en 2002.9 10 Para realizar el control social sobre la eutanasia es posible, la ley también requiere que los médicos practicar la eutanasia al informe de cada caso para el Control Federal y del Comité de Evaluación (comité de revisión). Este comité de evaluación determina si o no los criterios de la diligencia debida de la ley se respeta y envía el caso a las autoridades judiciales cuando se detecten irregularidades.9 13

Desde la legalización de la eutanasia en Bélgica, el comité de revisión ha publicado tres informes bienales que abarquen todos los casos de eutanasia.14 15 16 17 De acuerdo con estos documentos, los médicos que practican la eutanasia casos con cuidado y en cumplimiento de la ley, y ningún caso de abuso se han encontrado. Sin embargo, existen preocupaciones de que sólo los casos de eutanasia que se tratan con cuidado están siendo reportados.18 Si los casos que no son reportados al sistema de examen oficial se tratan igualmente con cuidado es incierto.

En los Países Bajos, las encuestas de final de la vida han llevado a cabo utilizando una muestra representativa de los certificados de defunción para identificar los casos en que una definición de la eutanasia se cumplió, pero el caso no fue denunciado ante las autoridades. Estos estudios han demostrado que, si bien los casos denunciados y no declarada de la eutanasia no difieren de acuerdo a las características del paciente y las condiciones clínicas, los médicos responsables de los casos no declarados eran menos propensos a haber consultado a un segundo médico o por escrito un informe sobre la decisión.19 20 La tasa de notificación en los Países Bajos ha aumentado gradualmente de 18% en 1990 a 80,2% en 2005, lo que indica una tendencia hacia un mayor control social sobre la práctica.21 La mayoría de los casos de eutanasia que no son reportados en los Países Bajos se llevan a cabo con opiáceos o sedantes y no se percibe a menudo como la eutanasia por los propios médicos.20 21

El ritmo al que los médicos en los casos informe de Bélgica de la eutanasia es desconocido, y las diferencias entre los casos reportados y no declarada, no se han investigado. En este estudio a gran escala de los certificados de defunción, se estima la tasa de notificación de casos de eutanasia en Flandes, la parte de habla neerlandesa de Bélgica, al comité de revisión federal. Se investiga la relación entre la información y la no presentación de informes de la eutanasia y las características del médico y el paciente, el tiempo por el cual la vida se redujo según lo estimado por el médico y el etiquetado de la decisión final de la vida por el médico en cuestión. Por último, se estudian las causas de la no presentación de informes, y comparar por características de la atención de los casos denunciados y no denunciados.

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Métodos
Diseño del estudio
Se realizó un estudio de los certificados de defunción en Flandes, Bélgica, con el objetivo principal de la estimación de la incidencia del fin de la medicina de las decisiones de la vida con un efecto de acortamiento de la vida posible, o ciertos.22 Todas las muertes en Flandes debe ser reportado a las autoridades gubernamentales correspondientes y los certificados de defunción emitidos. Mediante el estudio de los certificados de defunción que fueron capaces de usar la muerte como la unidad de medida y de forma fiable estimar la incidencia y las características de final de la vida.23 Una muestra aleatoria estratificada en el de las personas fallecidas en Flandes fue elaborado por la Agencia Flamenca para la Atención y la Salud, el órgano de administración central que se encarga de los certificados de defunción. Todas las muertes de los residentes de flamenca de 1 año o más que tuvieron lugar en Flandes entre el 1 de junio de 2007 y 30 de noviembre 2007 se incluyeron. Las muertes de las personas flamenca que se produjeron fuera de Flandes, las muertes que ocurrieron en Flandes de las personas que se encontraban temporalmente en Flandes, pero no residen allí de forma permanente (sobre todo las muertes por accidente), y las muertes de personas menores de 1 año fueron excluidos.

Para aumentar la fiabilidad de la estimación del número total de casos de eutanasia, que sobremuestreo los casos en que una decisión final de la vida era más probable. Las muertes se agruparon en uno de los cuatro estratos de acuerdo con la causa básica de muerte en el certificado de defunción y la correspondiente probabilidad de una decisión final de la vida están realizando. Estrato un contenido total de muertes en una final de la decisión estaba seguro de vida (es decir, la eutanasia se indica como la causa inmediata de la muerte), estrato dos que figuran todas las muertes por neoplasias (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10 ª revisión (CIE-10) los códigos C y D00-D48) que la asistencia médica para morir era probable; estrato tres que figuran todas las muertes por causas que la asistencia médica para morir era posible (códigos CIE-10 E, F, G, J, K y N) y el estrato cuatro que figuran todos los muertes que la asistencia médica para morir era improbable. Todas las muertes en un solo estrato se mantuvieron en la muestra, mientras que el 50% de las muertes en el estrato dos, 25% en el estrato tres y 12,5% en el estrato cuatro fueron incluidos. Esto dio lugar a una muestra de 6.927 certificados de defunción, lo que representa aproximadamente el 25% de las muertes en el período de muestreo y un 12% de todas las muertes en todo el año 2007. Los datos fueron ponderados tarde para corregir la estratificación no proporcional de las causas subyacentes de la muerte.22

Cada médico que había informado de una muerte se envió un cuestionario de cinco páginas. Si el médico que recibieron el cuestionario no era el médico principal de tratamiento, él o ella se le pidió a pasar el cuestionario sobre el médico tratante. Para garantizar el anonimato total de médicos y pacientes, un abogado fue utilizado como intermediario entre los médicos que respondieron, los investigadores, y los flamencos Agencia para el Cuidado y la Salud. Se utilizó el método de diseño total para optimizar la tasa de respuesta.24 Un seguimiento intensivo de correo se llevó a cabo en los casos de no respuesta.

Las muertes en el médico de la respuesta al cuestionario era imposible fueron excluidos, por ejemplo, los casos en que el médico no puede identificar al paciente sobre la base de la información en la carta o no tienen acceso al paciente de archivo; los casos en que el médico certifique que no se el médico tratante de la paciente en cuestión, y los casos en que la identidad del médico no se conocía.

recomendaciones positivas para el procedimiento de anonimato y protocolo de estudio se obtuvieron de la junta de revisión ética del Hospital Universitario de la Universidad Vrije de Bruselas, el comité de ética del Hospital Universitario de la Universidad de Gante, el belga Nacional Junta de Disciplina de Médicos, y el belga Federal de Privacidad Comisión. El diseño del estudio, el muestreo, y el procedimiento de correo se describen en detalle en otra parte,22 y los primeros resultados de este estudio han sido previamente publicados.25

Cuestionario
El cuestionario se centró en las características de la final de la decisión de hacer la vida que precedieron a la muerte del paciente. Términos tales como "eutanasia" no se utilizaron debido a que están sujetos a la definición ambigua y pluridimensional. En cambio, cuatro preguntas clave se utiliza para determinar con mayor válidamente los tipos de decisión en el extremo de cuidado de la vida. Las preguntas evaluó si el médico ha tomado alguna de las siguientes medidas: retener o retirar el tratamiento médico, teniendo en cuenta un posible acortamiento de la vida efecto, intensificando el alivio del dolor u otros síntomas, con una vida posible acortar efecto, retener o retirar el tratamiento médico con la intención explícita de acelerar la muerte del paciente, o la administración, el suministro, o la prescripción de fármacos con la intención explícita de acelerar la muerte del paciente. El acto fue clasificada como la eutanasia si la última de las cuatro preguntas clave se respondió afirmativamente, el acto se realizó en respuesta a una petición expresa del paciente, y el médico u otra persona que no sea el propio paciente o se había administrado el medicamento. Esta definición de la eutanasia corresponde a las definiciones legales de la eutanasia en Bélgica,9 los Países Bajos,26 y Luxemburgo,27 y la definición de eutanasia utilizado por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos en su declaración de posición oficial sobre la eutanasia.28 Para los casos en que los médicos respondieron afirmativamente a más de una de las cuatro preguntas clave, el acto que incluyó la intención más explícita con respecto a la aceleración de la muerte del paciente se utilizó para clasificar el acto. Al clasificar los casos de eutanasia, la administración de fármacos prevaleció sobre el uso o retiro de tratamiento médico para los casos en que no había intención individual más explícito.

El cuestionario también incluía preguntas sobre la toma de decisiones, el tipo de fármacos utilizados, y el efecto de acortar la vida del acto, según lo estimado por el médico. También preguntó si el médico había denunciado el caso al comité de revisión, y, si las razones adecuadas, por no presentación de informes. También se preguntó a los médicos a elegir el término que ellos pensaban que describe mejor su acto: el alivio de los síntomas; decisión de no tratamiento, la sedación paliativa o terminal, o la eutanasia.

Análisis
Para estimar la tasa de notificación de la eutanasia en Flandes, se necesitan dos números:

1) Una estimación del número de casos de eutanasia informó al comité de revisión (numerador)

2) Una estimación del número total de casos de eutanasia (denominador).

La encuesta de los certificados de defunción nos permitió estimar el número total de casos de eutanasia en Flandes en 2007. Para estimar el número de casos de eutanasia informó al comité de evaluación, se utilizó la pregunta que le preguntó si el médico había denunciado el caso al comité de revisión. El número total de casos de eutanasia informó al comité de revisión en Bélgica que se sabe de los informes de las comisiones,14 15 16 pero ha decidido no utilizar los datos oficiales para calcular la tasa de notificación, ya que no nos permiten distinguir con certeza los casos de eutanasia en Flandes de los realizados en Bruselas y en Valonia, las otras dos partes de Bélgica. La clasificación ", informó" o "no declarada" se hizo con la cuestión de si el médico había denunciado el caso al comité de revisión.

El número total de casos de eutanasia y el número total de casos reportados de eutanasia se calcula mediante la ponderación de la muestra para el procedimiento de estratificación no proporcional y el sesgo de no respuesta en cuanto a edad, sexo, provincia, lugar y causa de la muerte, por lo que los números representativos de todas las muertes en Flandes en el año de estudio. El procedimiento de ponderación que se hizo en tres pasos. En la primera etapa, los datos se corrigieron para el procedimiento de estratificación no proporcional, asignando a los casos un peso que era la inversa de la fracción de muestreo del estrato que habían sido asignados. Hemos encontrado proporcionalmente menos muertes hospitalarias y más muertes por cáncer en la muestra que en la población (P <0,000). Para corregir esta diferencia, en una segunda etapa de la muestra fue ponderada en función del lugar de la muerte y la causa de la muerte de dividir el número de casos en la población por el número de muestras para cada combinación de estas características. Por último, encontramos diferencias significativas entre los médicos de responder y no médicos que respondieron en la edad, en la provincia, y el lugar de la muerte de sus pacientes. Por lo tanto, un peso adicional calculado dividiendo el número de muestras de los casos por el número de responder por todas las combinaciones específicas de estas tres variables. Los diferentes pesos como resultado de los tres pasos que se combinaron en un peso total. Después de este procedimiento no se encontraron diferencias significativas entre los casos de médicos que respondieron y de la población por edad, sexo, provincia, lugar y causa de la muerte. Los datos son por lo tanto representante de toda la población. El procedimiento de ponderación se realizó mediante regresión logística binaria.

Las diferencias en la distribución de características entre los casos reportados y no declarada de la eutanasia mediante la prueba exacta de Fisher. Los valores de p que se menor o igual a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Los cálculos estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 16.0. Fiable modelos multivariados no se podía hacer debido a la multicolinealidad.

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Resultados
Tasa de notificación de la eutanasia
La tasa de respuesta fue de 58,4 (3623/6202 casos elegibles). Hubo 6.927 muertes en la muestra, de los cuales 725 fueron excluidos porque la respuesta para estos casos era imposible. Hubo 6.202 muertes por lo tanto elegibles en la muestra. El número de casos de eutanasia en la muestra de acuerdo con los certificados de defunción fue de 137. La extrapolación sobre la base de estos 137 casos dieron un número total estimado de casos de eutanasia en Flandes en 2007 de 1040 (95% IC 970-1109, tabla 1⇓). La incidencia de la eutanasia en Flandes en 2007 se estimó por lo tanto como un 1,9% del total de muertes (95% IC 1,6% a 2,3%).25 Aproximadamente la mitad (549/1040 (52,8%, IC 95%: 43,9% a 60,5%)) de los casos la eutanasia se informó al comité de revisión (es decir, un número anual estimado de 549, IC 95%: 426 a 672).

Ver esta tabla:En esta ventanaEn una nueva ventanaTabla 1

Las tasas de notificación de la eutanasia en Flandes, Bélgica, en 2007
Razones para no denunciar un caso de eutanasia
Los médicos que se especifica que no se había informado de un caso que el estudio define como la eutanasia (n = 64 casos) se les preguntó sobre las razones por las que no presentan informes. Para el 76,7% de estos casos, los médicos respondieron que no perciben su acto como la eutanasia, mientras que el 17,9% dieron la razón de que la presentación es demasiado de una carga administrativa, el 11,9% que los requisitos legales por la atención no había sido posible se reunió, y el 9% que la eutanasia es un asunto privado entre el médico y el paciente (8,7%). Una pequeña proporción (2,3%) no reportaron el caso debido a las posibles consecuencias jurídicas (respuestas múltiples son posibles, no en tablas).

Notificación de la eutanasia de acuerdo a las características del médico y el paciente, el tiempo por el cual la vida se acorta, y el etiquetado de la decisión final de la vida
Los médicos generales y especialistas eran igualmente propensos a reportar sus casos de eutanasia al comité de revisión (43 / 80 (53,8%) v 29/56 (51,8%); la tabla 2⇓).

Ver esta tabla:En esta ventanaEn una nueva ventanaTabla 2

Notificación de la eutanasia de acuerdo a las características del médico y el paciente, el tiempo por el cual la vida se acorta, y el etiquetado de la decisión final de la vida *
No se encontró relación entre la información de la eutanasia y el sexo del paciente, el nivel educativo, situación de vivienda, o el lugar de la muerte (tabla 2). Sin embargo, en un análisis con dos variables existe una relación significativa entre la presentación de informes de la eutanasia y la edad del paciente, con las muertes de los pacientes mayores de 80 años o más reportó significativamente con menos frecuencia que las muertes de los pacientes más jóvenes (6 / 28 (21,4%) v 67/109 (61,5%), p = 0,001). También se informó de casos con menos frecuencia cuando el tiempo por el cual la vida se acortó fue menos de una semana en comparación con cuando el efecto de acortamiento de la vida fue mayor (27 / 73 (37,0%) v 42/57 (73,7%), p <0,001). Estas relaciones bivariadas no celebró después de controlar para el etiquetado de la decisión final de la vida (datos no presentados).

Le pedimos a todos los médicos que realizaron un acto de la eutanasia como se define en nuestro estudio para elegir el término que ellos pensaban que describe mejor el acto. En 53,2% (72/136 (uno de los casos los datos que faltan en esta variable)) de todos los casos, los médicos eligieron el término "eutanasia". En los demás casos los médicos eligieron una etiqueta diferente. La tasa de notificación para los casos que fueron calificados de "eutanasia" por el médico fue del 93,1%, mientras que la tasa de notificación de los casos etiquetados con un término de la eutanasia fue mucho menor (7,8% del total). Una gran mayoría de los casos no declarados (92,2%) a los actos que participan de la eutanasia como se define en nuestro estudio, pero no se percibe o etiquetados como "eutanasia" por el médico (datos no presentados).

Las diferencias entre los casos reportados y no declarada
Un verbales, así como una solicitud por escrito de la eutanasia estaba presente en el 73,1% de los casos notificados, mientras que una solicitud por escrito la obligación legal estuvo ausente en la mayoría de casos no denunciados (87,7% solicitud verbal solamente, p <0,001; cuadro 3⇓). En los casos reportados, la decisión de realizar la eutanasia siempre se discutió con los demás, que no siempre fue así en los casos no reportados (100% v 85,2%, p = 0,001). Otros médicos y proveedores de atención especializada en los cuidados paliativos fueron consultados con mayor frecuencia en casos que en los casos reportados (97,5% v 54,6%, p <0,001 y 63,9% v 33,0%, p <0,001, respectivamente). No se encontraron diferencias entre los casos reportados y no declarada para la discusión de la decisión de acabar con la vida del paciente con el personal de enfermería, familiares u otras personas (P = 0,864, P = 0,841 y P = 0,068, respectivamente).

Ver esta tabla:En esta ventanaEn una nueva ventanaTabla 3

Características de la diligencia debida en los casos reportados y no declarada de la eutanasia *
Los casos reportados de eutanasia se realiza casi siempre con barbitúricos, relajantes neuromusculares, o ambos (95,6%), mientras que la mayoría de casos no denunciados (90,5%) se realizaron con otras drogas, principalmente opiáceos, sedantes, o ambos (P <0,001). Sin embargo, en casi la mitad (52,7%) de los casos no declarados en el que los opioides se utilizan con el objetivo explícito de acelerar la muerte, los médicos indicaron que no se administre una dosis más alta de lo necesario para el dolor y el alivio de los síntomas. En casos de eutanasia, las drogas eran casi siempre administrado por un médico (97,7% de los casos), en casos no denunciados, los fármacos se administraron a menudo por una enfermera sola (41,3%, p <0,001). Cuando los fármacos fueron administrados por una enfermera solo, los agentes utilizados fueron siempre los opioides o sedantes (no en tablas).

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Discusión
La tasa de notificación de la eutanasia en Flandes en 2007 se estima en 52,8%. Esto significa que sólo uno de cada dos casos reales de la eutanasia se informa, y revisados por el Control Federal y el Comité de Evaluación, y uno de cada dos no lo es. La razón más importante por parte del médico para no denunciar el caso ante el comité de revisión fue que el médico no entender el acto de la eutanasia (76,7%). Una gran mayoría de los casos no declarados (92,2%) fueron en realidad los actos de la eutanasia como se define en nuestro estudio, pero no se percibe o etiquetados como "eutanasia" por el médico en cuestión. casos no declarada de la eutanasia se trata generalmente con menos cuidado que los casos reportados: una solicitud por escrito para la eutanasia estaba ausente con más frecuencia; otros médicos y proveedores de atención especializada en los cuidados paliativos se consultó con menos frecuencia, el acto final fue la vida más a menudo se realiza con opiáceos, sedantes , o ambos, y la vida que termina con más frecuencia fueron las drogas administradas por una enfermera en lugar de un médico.

Ventajas y desventajas de estudio
Este estudio es el primero en Bélgica para estimar la velocidad a la que la eutanasia es reportado a las autoridades federales y para estudiar las diferencias entre los casos denunciados y no denunciados. Seguimos el mismo diseño amplio de estudio como en nuestros estudios anteriores29 30: Se extrajo una muestra representativa de grandes partidas de defunción, que se utiliza idénticas preguntas clave, y se aplica el procedimiento de correo misma para garantizar el total anonimato de los pacientes y médicos.

Este estudio también tiene algunas limitaciones. La tasa de respuesta fue de sólo el 58%, por lo que la posibilidad de que los resultados podrían haber sido diferente si la tasa de respuesta fue superior no se puede excluir. Por lo tanto, exhortan a la prudencia en la interpretación de los resultados. Además, el estudio se basa en informes de auto por los médicos. Es posible que no se acordaba de todos los aspectos de un caso así, y no podemos excluir un sesgo de deseabilidad social, en especial para la cuestión de si el médico había denunciado el caso al comité de revisión. Desafortunadamente, debido a los certificados de defunción para el 2007 aún no están disponibles para Valonia, la parte francófona de Bélgica, que no podía estimar una tasa de notificación para todo el país. Nuestros resultados no pueden extrapolarse a la parte de habla francesa de Bélgica, en particular, porque la investigación ha demostrado que la final de las prácticas de la vida difieren en la de habla francesa y las regiones flamenca y porque puede haber una diferencia en la voluntad de denunciar los casos de eutanasia debido a las diferencias culturales.31 32 Un sesgo de no respuesta no puede excluirse por completo, aunque la encuesta no-respuesta no apuntan a esa posibilidad.

Estudio de la interpretación
Cinco años después de la promulgación de la ley de eutanasia en 2002, la mitad de los casos de eutanasia en Flandes se informó al comité de revisión. Un procedimiento similar de información existe en los Países Bajos, donde se calcula que la tasa de notificación actual en el 80,2%.21 Sin embargo, los Países Bajos ya habían experimentado dos décadas de practicar la eutanasia relativamente abierta antes de la eutanasia se legalizó oficialmente en 2002, y un procedimiento de información ha estado en vigor desde principios de 1990.13 33 En comparación con los Países Bajos, con lo que la vida termina en actos al aire libre es una experiencia relativamente nueva para los médicos en Flandes (en Bélgica y en su conjunto) porque los médicos sólo han visto obligados a denunciar los casos desde la promulgación de la ley de la eutanasia.13 34 Esto puede, al menos en parte, explicar la tasa de notificación más baja en comparación con Flandes en los Países Bajos. Otra posible explicación podría ser que un mayor número de casos dudosos de la eutanasia-en los que los opiáceos, sedantes, o ambos se utilizan para acelerar la muerte en lugar de los relajantes neuromusculares se producen en Flandes que en los Países Bajos y que hay más casos en los que la estimada plazo de acortar la vida es pequeño.21 Estos casos menos clara de la eutanasia no se percibe a menudo como la eutanasia por los médicos y por consiguiente, no se informó.

La distancia considerable entre la definición legal de la eutanasia y la percepción del médico de si un acto era la eutanasia podría explicarse por tres hipótesis posibles coincidiendo.

Una primera hipótesis sugiere que cuando un paciente solicita que su vida se terminó y el médico en respuesta desproporcionada aumenta la dosis de opioides o sedantes en lugar de la administración de relajantes neuromusculares, la distinción entre la eutanasia y la intensificación normal compasiva del tratamiento los síntomas se vuelve borrosa. La confusión que pueda surgir puede significar que los médicos no consideran que la vida termina decisión de la eutanasia.35 Esto explicaría también por qué las drogas son en estos casos a menudo administrados por una enfermera y no de acuerdo con los requisitos de la ley de eutanasia. Esta hipótesis es apoyada por los hallazgos de otro estudio que ha demostrado que algunos médicos ven una "zona gris", o continuo, entre los cuidados paliativos y la eutanasia y encontrar que las distinciones entre los dos no siempre clara.35 El hecho de que algunos de los médicos en nuestro estudio indica que el uso de opiáceos, sedantes, o ambos tenían la intención explícita de acelerar la muerte, pero al mismo tiempo, indicaron que no había usado una dosis mayor de lo necesario para aliviar el dolor y otros síntomas , puede ser un indicio de la confusión que puede surgir en estas situaciones. Aunque los médicos de nuestro estudio tenían la intención de acelerar la muerte y creía que la muerte fue el resultado del uso de estos medicamentos, es posible que algunos pueden haber sobreestimado el efecto de acortamiento de la vida real de los medicamentos que administra.

Una segunda hipótesis planteada es una de la reducción de la disonancia cognitiva. Algunos médicos pueden, por un lado se sienten reacios a practicar la eutanasia o seguir los requisitos de la ley de eutanasia, mientras que por otro lado quiere ayudar a la paciente que pide la eutanasia. Para reducir esta disonancia cognitiva, que puede optar por utilizar los opioides o sedantes debido a que estos medicamentos no están normalmente asociados con la eutanasia. La investigación también ha demostrado que este tipo de vida que termina la práctica puede ser psicológicamente más aceptable para los médicos de la eutanasia por inyección en bolo.36 Al disfrazar el final de la decisión de la vida como la práctica médica habitual, ya sea deliberadamente o no, los médicos pueden sentir que han concedido deseo de su paciente sin que en sus ojos de haber realizado la eutanasia real y sin tener que cumplir con la ley de eutanasia.

Los opiáceos y sedantes se utilizan para realizar la eutanasia con más frecuencia en pacientes mayores de 80 años que en pacientes más jóvenes, lo que puede indicar que los médicos son tal vez más reacios a practicar la eutanasia en pacientes de edad avanzada. Investigación de los Países Bajos ha puesto de manifiesto que las solicitudes de eutanasia de los pacientes mayores son a menudo rechazadas.37 Existen fuertes asociaciones positivas con la denegación de una solicitud cuando el paciente no es plenamente competente y donde hay un menor grado de sufrimiento insoportable y sin esperanzas.37 Es posible que los médicos encuentran que las solicitudes de pacientes de edad avanzada "o el sufrimiento no son suficientemente explícitos como para merecer lo que hay en sus ojos la eutanasia real por inyección en bolo.

Una tercera hipótesis tiene que ver con la presión del tiempo percibido. Nuestros resultados indican que los casos no reportados que participan un período más corto para que la vida era más corta. Es plausible que, en los casos en que el paciente es, obviamente, en un montón de dolor y luego pide la eutanasia, el médico puede sentirse bajo presión para ayudar al paciente tan pronto como sea posible. Él o ella podría comenzar el proceso de la eutanasia, pero este proceso puede ser experimentado como demasiado lento o pesado. El médico puede, en estas circunstancias, prefieren el uso de opiáceos o sedantes ya que estos medicamentos son más fácilmente disponible y hay menos control sobre su distribución que con relajantes neuromusculares. Al disfrazar la eutanasia como el alivio de dolor, los médicos pueden continuar con el proceso de la eutanasia sin necesidad de cumplir con los estrictos, y en su consumo de tiempo de percepción, los procedimientos de la ley de la eutanasia.

Hemos encontrado una fuerte relación entre una consulta a priori de otros médicos y la denuncia de la eutanasia. Consulta ocurrido en casi todos los casos notificados, mientras que se produjo en sólo la mitad de todos los casos no denunciados. Esta asociación también se encontró en los Países Bajos,38 39 donde la razón más importante para no consultar fue que el médico no tenía la intención de denunciar el caso. Los médicos que la intención de informar de un caso parece que consultar a otro médico y cumplir con los demás requisitos de la ley, mientras que los médicos que no tienen la intención de informar de un caso parece que consultar a un médico sólo cuando sienten la necesidad de que la opinión de un colega.39 En los Países Bajos, la disponibilidad de un servicio de consultores expertos ha tenido una influencia positiva en la tasa de notificación de la eutanasia.38 Un servicio similar se desarrolló en Flandes,40 41 42 y es probable que tales servicios, en el aumento de los conocimientos médicos de la eutanasia, puede ayudar a aumentar la tasa de notificación.

Conclusiones e implicaciones políticas
La calidad de la práctica médica al final de la vida las necesidades de vigilancia en cualquier tipo de sociedad, y ciertamente en los países que han legalizado la eutanasia. Para proporcionar un mejor control social sobre la eutanasia y garantizar la calidad de la práctica, es necesario que todos los casos de eutanasia son reportados. La transparencia en la información que se había previsto por los arquitectos de la ley de eutanasia en Bélgica se extiende especialmente a los casos en los que el tiempo por el cual se acorta la vida es superior a una semana y para los casos en que es más cierto que la vida se acorta los fármacos administrados. Sin embargo, este estudio estima que en 2007 sólo la mitad de todos los casos de eutanasia en Flandes y en torno a tres de cada cuatro, donde la vida se redujo en más de una semana se informó que el comité de revisión.

Como ese trámite por sí sola no parece suficiente para alcanzar el objetivo de la transparencia ("total" o una transparencia 100% parece ser un lugar ideal utópico) y para garantizar el cuidado de la práctica de la eutanasia. Parece justificado que una política se desarrolló para facilitar los médicos para cumplir correctamente con una solicitud de eutanasia, incluida su obligación de informar. La educación en las escuelas de medicina y el apoyo adecuados para el tratamiento de los médicos que se enfrentan a una petición explícita de la eutanasia será fundamental para alcanzar ese objetivo.

La posibilidad de control social sobre la práctica de la eutanasia es un requisito previo importante para la legislación de la eutanasia eficaz. Al estimar la tasa de notificación de la eutanasia en un país que ha legalizado la práctica y por razones de investigación por falta de información, nuestro estudio ofrece datos valiosos de información impulsado que pueden informar los debates sobre la legalización de la eutanasia que actualmente sucede en el Reino Unido y en muchos otros países.

¿Qué se sabe sobre este tema
fin de Medicina de decisiones de la vida, incluyendo la eutanasia, se sabe que se producen en varios países, Bélgica legalizó la eutanasia en 2002

Para facilitar el control social sobre la práctica de la eutanasia, los médicos en Bélgica están obligadas por ley a informar de cada caso para el Control Federal y el Comité de Evaluación

El ritmo al que los médicos en los casos informe de Bélgica de la eutanasia es desconocido, y las posibles diferencias entre los casos reportados y no reportados no han sido investigados

Lo que este estudio añade
La tasa de notificación de la eutanasia en Flandes, la parte de habla neerlandesa de Bélgica, en 2007 se estima en 52,8%

La mayoría de los médicos que no reportaron casos de eutanasia no perciben su acto como la eutanasia

casos no declarada de la eutanasia se trata generalmente con menos cuidado que los casos notificados

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Notas
Citar este ejemplo: BMJ 2010; 341: c5174

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Notas al pie
Damos las gracias a Herwin De Tipo, Anne Kongs, el equipo de la Agencia Flamenca para el cuidado y la salud, el abogado de Wim De Brock, y Chambaere Kenneth y Pousset Geert por su colaboración en la recogida de datos. Damos las gracias a Johan Steven Vanoverloop y Gorle por su asesoramiento estadístico y Ruthven Jane por su ayuda lingüística. Agradecemos a la Junta de Disciplina Nacional belga de Médicos para su aprobación del estudio y Matthijs Koen para apoyar el estudio. Especialmente damos las gracias a los miles de médicos que proporcionan los datos del estudio.
Colaboradores: DA y FM fueron los directores de obra. TS analiza los datos y escribió el manuscrito. Todos los autores contribuyeron al análisis de datos y un comentario crítico sobre varios borradores del manuscrito, incluyendo la versión final. Todos los autores tuvieron acceso total a todos los datos (incluidos los informes estadísticos y tablas) en el estudio y puede asumir la responsabilidad de la integridad de los datos y la exactitud de los análisis de datos. LD es el garante del estudio.
Financiación: Este estudio es parte de la Supervisión de la Calidad del Cuidado de final de la vida (MELC) estudio, una colaboración entre la Universidad Vrije de Bruselas, la Universidad de Gante, Universidad de Amberes, el Instituto Científico de Salud Pública, todo en Bélgica, y la VU University Medical Center Ámsterdam, Holanda. Este estudio es apoyado por una subvención del Instituto para la Promoción de la Innovación en Ciencia y Tecnología en Flandes (Instituut voor de aanmoediging van Innovatie puerta wetenschap en Tecnología en Flandes;. SBO TVN n º 050158). Los donantes no participó en el diseño del estudio, en la recopilación, análisis e interpretación de los datos, en la redacción del manuscrito, o en la decisión de enviar para su publicación.
Conflicto de intereses: Todos los autores han completado el formulario unificado que compiten en interés www.icmje.org / coi_disclosure.pdf (Disponible a petición del autor correspondiente) y declarar: no hay apoyo de ninguna organización de los trabajos presentados, las relaciones financieras con ninguna de las organizaciones que puedan tener interés en el trabajo presentado en los últimos 3 años, sin otras relaciones o actividades que podrían parecen haber influido en el trabajo presentado.
La aprobación ética: El comité de revisión ética del Hospital Universitario de la Universidad Vrije de Bruselas, el comité de ética del Hospital Universitario de la Universidad de Gante, el belga Nacional Junta de Disciplina de Médicos, y el belga Federal de Privacidad Comisión aprobó el protocolo del estudio.
El intercambio de datos: No hay datos adicionales.
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