sábado, 2 de octubre de 2010

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO


Profesor Dr. Orestes Díaz Hernández, Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, Master en Docencia Universitaria, Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas y Diplomado en Bioética.Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de la Habana, Cuba.

Fuente: Portales Médicos.com
Resumen:
Este artículo presenta una revisión de la ética médica, la bioética y el consentimiento informado. Esto es deseado por todos aquellos quienes ven la necesidad de un pensamiento crítico de los principios morales, los cuales surgen en la práctica médica. El autor cree que la conciencia, la integridad y el buen carácter no son suficientes, y que cualquier posición moral que tomemos sea necesaria para considerar la pertinencia de los cuatro principios morales, autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia con cada uno de los problemas éticos que encontremos. Tenemos las bases filosóficas sobre las cuales descansa este principio bioético, El consentimiento informado en las distintas sociedades que conforman el mundo actual es visto con una óptica crítica y progresista. Se dan a conocer las distintas formas de consentimiento y el papel que ejerce sobre este aspecto la jurisprudencia y el enfoque legal internacional.
Summary
This issue talk about a review medical ethics, bioethics and informed consent. It is intended for all who see a need for critical thinking about the moral issues which arise in medical practice. The author believes that conscience, integrity and good character are not enough and that whatever our moral stance it is necessary to consider the relevance of four moral principles respect for autonomy, beneficence, nonmaleficence and justice with each ethical problem we encounter. We have the philosophical base override this bioethics principle. The informed consent in the different societies that conform the actual world is watching with a new vision critical and progressive. We make known the different forms of informed consent and the paper that perform over this aspect the jurisprudence and the point of view international law.
INTRODUCCIÓN
Dentro de la ética en general hay una particular que es la ética médica. Esta especialidad de la ética trata de los principios y normas de conducta moral por la que se rigen los trabajadores de la salud. Esta disciplina se relaciona con el error humano, el secreto profesional y la experimentación en los seres humanos. Además de la relación entre los trabajadores de la salud y de éstos con los familiares de los enfermos de lo cual se encarga la Deontología Médica. La moral y la ética constituyen la base material sobre la cual se constituye el carácter socialista de nuestra medicina. Nuestros principios éticos son totalmente opuestos a la ética médica burguesa (Herrera, R. 1987). La profesión médica, la relación médico-paciente y el sistema de salud tienen un carácter histórico-concreto. Y de acuerdo con la base económica de la sociedad se desarrollan según la formación socioeconómica.
En las sociedades divididas en clases antagónicas. La relación médico-paciente se encuentra diferenciada, según se dirija a los propietarios de los medios de producción o a los desposeídos. La posición del médico en la sociedad no es determinada por el médico mismo sino por la sociedad a que sirve. La clase que ejerce el poder material dominante en la sociedad, según manifestó Marx, es al mismo tiempo su poder espiritual. El médico consciente o no, es portador de la ideología dominante y sirve a sus intereses en sus relaciones con el paciente y la sociedad.
El socialismo posibilita la existencia de relaciones armónicas entre los individuos, entre el individuo y la sociedad y entre la sociedad y la naturaleza. La relación entre el médico y el enfermo llega a ser puramente humana una vez desaparecido el problema del dinero. No obstante, debemos cuidarnos de incurrir en una visión idílica de las relaciones médico-paciente en la construcción del socialismo (Fernández, S. 1987).
Nuestra época adquiere una dimensión muy superior a la de cualquier otra época, sobre todo, en lo concerniente a la ética médica. Puedo afirmar que la relación médico-paciente ha cambiado en éstos últimos 25 años. Recordemos que Esculapio en la antigua Grecia enseñaba el buen trato a los pacientes, y los papiros egipcios y Vedas de la cultura Hindú, establecían claramente los aspectos morales del comportamiento del hombre en su formación social (Barranco, M. 1996).
La historia de la medicina occidental, desde sus inicios en la época hipocrática hasta la actualidad se encuentra repleta de documentos deontológicos que plantean problemas éticos. Estos exigen del médico, cada vez más una elevada calidad moral, la cual requiere de una adecuada formación ética en los profesionales de la salud. Ello explica que la literatura sobre ética médica y clínica crezcan a pasos agigantados en los últimos años. (Athula, S. 2004)
Existen tres factores poderosos para reconocer estos cambios. El primer factor que desencadena múltiples problemas y conflictos éticos es el progreso de la biotecnología, un segundo factor está basado en el principio de que la enfermedad no sólo altera el equilibrio somático o corporal del hombre, sino también el psíquico y moral y uno tercero, propio de los países capitalistas, que tiene que ver con el acceso igualitario de todos a los servicios médicos y la distribución equitativa de unos recursos económicos limitados y escasos. Estos tres factores pueden converger y agravar el conflicto ético (Gracia, GD. 1995).
Aristóteles afirmaba que el dolor transforma de tal modo la capacidad de juicio del ser humano que le impide “tomar decisiones” prudentes. Basado en esto y atravesando el umbral del tiempo se dice que la virtud primaria y casi única del enfermo ha de ser la “obediencia”.
¿Cómo era, entonces, la relación médico-paciente? Era por naturaleza asimétrica, vertical, ya que la función del médico consistía en mandar y la del enfermo en obedecer. El enfermo se convertía en un ser pasivo, que no protestaba ni preguntaba, estableciendo con su médico unas relaciones muy parecidas a las de un niño con su padre. Esta actitud médica clásica es lo que hasta nuestros tiempos se le ha denominado “paternalismo”. El médico asumía el papel de padre autoritario buscando en el paciente el bien pero sin contar con su voluntad.
Es precisamente el objetivo de esta investigación bibliográfica conocer y analizar uno de los aspectos más agudos y controvertibles dentro de la ética médica:
“El consentimiento informado”
El consentimiento informado constituye un documento que establece un acuerdo entre el médico y el enfermo. A su vez, la información que recibe el paciente y sus familiares es su principal divisa. Se hace necesario evaluar el nivel de competencia para la decisión del paciente. Entre el médico y el enfermo se establece una relación que obedece a principios eminentemente filosóficos.
Por parte del enfermo surge la autonomía como elemento capaz de proyectar su decisión para aceptar la proposición del médico ante una investigación peligrosa pues es necesaria para el diagnóstico y el propio tratamiento ya sea medicamentoso o quirúrgico.
Por parte del médico se valora la beneficencia dada por la acción de hacer el bien, que no es otra cosa que cumplir con el deber de eliminar el problema y el sufrimiento producido por una enfermedad.
En Cuba defendemos los principios del marxismo aplicándolos a las bases filosóficas sobre las cuales descansa el consentimiento informado.

Consentimiento informado .2
DESARROLLO.
Se cuenta que en la historia de la medicina aparecen innumerables códigos éticos para los médicos y ninguno para los pacientes. Los códigos éticos para los enfermos aparecieron hace escasamente 20 años. A principios de 1970 comienza a interpretarse y definirse la importancia de la relación médico-paciente.
Los propios enfermos comenzaron la reivindicación de este tipo de trato, exigiendo que se les respetase un conjunto de derechos. En esta relación el profesional tiene la información técnica y el paciente adulto la capacidad de consentir o decidir.
Ninguno de los dos puede hacer nada sin el otro. Ambos son necesarios y todo acto médico consiste en un proceso de negociación o entendimiento entre las dos partes. Igual sucede en los demás aspectos de la vida humana, en las relaciones de pareja, en la familia, en la vida social, política, laboral y otras. De manera, que estas relaciones verticales u obligatorias pasaron a ser horizontales o participativas. (Simpson, B. 2001)
La Medicina no puede ser la excepción y las relaciones ganan en madurez y en complejidad y más conflictivas. Se desprende de todo esto que el equilibrio humano es siempre inestable y precisa de un continuo proceso de arreglo y mejoría.
Para llevar a cabo este proceso se hizo necesario crear una nueva disciplina conocida como bioética. La bioética sale a la luz en el año 1970 de manos de Potter cuyos objetos de estudio lo constituyeron los problemas éticos. Estos problemas surgen de las ciencias de la salud o medicina (Gracia, GD. 1995).
La bioética se conoce como la parte de la ética que intenta poner a punto métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas éticos planteados por las ciencias médicas. Sin embargo, el propio Potter (Potter, VR. 1970) la define como el estudio de la moralidad de los comportamientos humanos en el campo de las ciencias de la vida.
Los requisitos que deben cumplirse en esta disciplina son los siguientes:
1er requisito: La bioética médica ha de ser una ética civil o secular, no directamente religiosa. Ha de ser, además, una ética pluralista.
2do requisito: Debe aceptar la diversidad de enfoques y posturas e intente conjugarlos en una unidad superior.
3er requisito: La bioética actual ha de ser autónoma. Heterónomos son los sistemas morales en los que las normas le son impuestas al individuo desde fuera, en tanto que autónomos son los sistemas que parten del carácter auto-legislador del ser humano.
De todo esto se desprende que la ética médica tiene que ser racional.
Finalmente, la moderna ética médica aspira a ser universal y por tanto, a ir más allá de los puros convencionalismos morales. Todos los sistemas bioéticos cumplen con estas heterónomas que pueden ser del tipo naturalista donde el criterio de bondad lo constituye el orden de la naturaleza.
En la ética del tipo sociológica el criterio de moralidad se basa en las normas y convenciones propias de cada sociedad. En la del tipo teológica, los criterios sólo se encuentran en los libros revelados. La ética autónoma considera que el criterio de moralidad es el propio ser humano, constituyendo la conciencia y la voz de la conciencia.
Con respecto a lo racional, este no es sinónimo de racionalista. En la cultura occidental perduró durante mucho tiempo la interpretación de la racionalidad pero hoy resulta por completo inaceptable. La tesis del racionalismo plantea que la razón puede conocer a priori el todo de la realidad y que, por tanto, es posible construir un sistema de principios éticos para deducir todas las consecuencias posibles.
La racionalidad humana tiene siempre un carácter abierto con un momento a priori o principalista y otro a posteriori o consecuencialista. La razón ética debe desarrollarse siempre a este doble nivel por no constituir una excepción a esta regla. Nacida para resolver situaciones particulares y, por tanto, con vocación de convertirse en un procedimiento de toma de decisiones (Gracia, GD. 1992).
Este procedimiento consta de varios pasos y a partir de ellos se elabora un método analítico para cuestiones éticas en la práctica clínica.
PROCEDIMIENTO DE TOMA DE DECISIONES EN ÉTICA MÉDICA.-
1.- Sistema de Referencia Moral.-
Premisa Ontológica: El hombre es persona, tiene dignidad y no precio.Premisa Ética: Todos los hombres son iguales y merecen igual consideración y respeto.
2.- Momento Deontológico del Juicio Moral.-
Nivel 1: No-maleficencia y Justicia.Nivel 2: Autonomía y Beneficencia.
3.- Momento Teológico del Juicio Moral.-
Evaluación de las consecuencias objetivas o de nivel 1.Evaluación de las consecuencias subjetivas o de nivel 2.
4.- Juicio Moral.-
Contraste del caso con la “regla”, como se encuentra expresada en el punto 2.Evaluación de las consecuencias del acto, para determinar si es necesario hacer una “excepción a la regla”, de acuerdo con el punto 3.Contraste de la decisión tomada con el sistema de referencia en el punto 1.
5.- Toma de Decisión Final.
Para ello aconsejamos utilizar la historia clínica por problemas (Gracia, GD. 1995). Primero se realiza el estudio clínico del caso y luego el problema ético.
Por ejemplo, para un trasplante cardiaco se precisa la muerte clínica y cerebral y después se decide la toma de los órganos. Recordamos que en toda historia clínica se identifican no sólo los problemas biológicos, sino también los éticos.
Cada problema moral debe someterse al mismo proceso analítico. Primero hay que constatar el caso con los principios deontológicos, tanto de nivel 1 como de nivel 2. La relación clínica es siempre y por principio de nivel 2.
El principio ético que hace presente el enfermo en la relación es el de autonomía, y el del médico es el de beneficencia. Lo que ambos quieren es llegar a un acuerdo privado, en el que converjan la autonomía del paciente con la beneficencia técnica del médico. El modo de lograrlo es mediante la puesta en práctica del consentimiento informado. Si el paciente no es competente para decidir entonces deberán hacerlo en su lugar sus familiares y en último caso el juez. A continuación presento el modelo de evaluación de competencia propuesto por Gracia en 1992 (Gracia, GD. 1992).

Consentimiento informado .3
MODELO DE EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA.-
Categoría Nº 1.-Pacientes con nivel de competencia mínimo.-
Criterios de competencia:
1.- Conciencia básica de la propia situación.2.- Asentimiento explícito o implícito a las opciones que se le proponen.
Son competentes en esta categoría: Niños, retrasados mentales, dementes seniles moderados.
Son incompetentes en esta categoría: Inconscientes, comatosos, individuos en estado vegetativo permanente, autistas.
Decisiones Médicas que se pueden tomar:
a).- Consentir tratamientos eficaces.b).- Rechazar tratamientos ineficaces.
Categoría Nº 2.- Pacientes con nivel de competencia mediano.-
Criterios de competencia:
1.- Comprensión de la situación médica y del tratamiento médico.2.- Capacidad de elección basada en las expectativas médicas.
Son competentes en esta categoría: Adolescentes mayores de 12 años, retrasados mentales leves, ciertos trastornos de la personalidad.
Son incompetentes en esta categoría: Trastornos emocionales graves, fobia al tratamiento, alteraciones cognitivas.
Decisiones Médicas que se pueden tomar:
a).- Consentir tratamientos de eficacia dudosa.b).- Rechazar tratamientos de eficacia dudosa.
Categoría Nº 3.- Pacientes con nivel de competencia elevado.-
Criterios de competencia:
1.- Comprensión reflexiva y crítica de la enfermedad y el tratamiento.2.- Decisión racional basada en consideraciones relevantes que incluyen creencias y valores sistematizados.
Son competentes en esta categoría: Adultos con mayoría de edad legal, enfermos reflexivos y autocríticos, poseedores de mecanismos maduros de compensación.
Son incompetentes en esta categoría: Enfermos indecisos, cambiantes o ambivalentes, histéricos con defensas neuróticas.
Decisiones Médicas que se pueden tomar:
a).- Consentir tratamientos ineficaces.b).- Rechazar tratamientos eficaces.
El médico nunca debe tomar la decisión, salvo en los casos de extrema urgencia. Debemos recordar que la libertad de la relación médico-paciente es de gran importancia sobre todo legal por la perspectiva jurídica que encierra.
Continuamos analizando la situación y comprendemos que el paciente acude al médico con entera libertad, acepta la relación y sus consecuencias cuya prolongación es el consentimiento y aceptación de la prescripción del médico. Ahora bien, si todo acto de consentir implica estar previamente informado esto nos lleva de la mano a plantear que información y consentimiento viajan estrechamente unidos, no pudiendo separarse jamás.
El código de Deontología Médica expresa lo siguiente:
“ El médico deberá informar a su paciente de las razones y de los efectos esperados de las medidas diagnósticas y terapéuticas, a no ser que renuncie a ello. Dará esta información de modo que no resulte perjudicial para el enfermo. Cuando las medidas propuestas supongan un riesgo importante, el médico, además de proporcionar la información suficiente, se preocupará de obtener por escrito el consentimiento informado y libre del paciente”.
“ En principio, el médico comunicará al paciente el diagnóstico de su enfermedad y le informará con delicadeza, circunspección y sentido de la responsabilidad, del pronóstico más probable (...) (Gracia, GD. 1992). El médico juzgará si en alguna ocasión, puede ser legitimo no comunicar inmediatamente al enfermo un pronóstico grave o fatal”.
En el folleto “Principios de la ética médica” (Principios, 1993) en el tópico titulado: En relación con el paciente y sus familiares aparece el siguiente párrafo:
“ Obtener, antes de aplicar cualquier medida diagnóstica o terapéutica, que pueda significar un alto riesgo para el paciente, su consentimiento o el de sus familiares, excepto en los casos de fuerza mayor”.
Se ha constituido que para el médico la verdadera gravedad de una enfermedad y su pronóstico, continuarán siendo los elementos determinantes, mientras que el paciente estará marcado por el contexto sociocultural y una historia personal y familiar inalienable.
Tanto a nivel sociológico como cognoscitivo el paciente está en una evidente posición de inferioridad. El paternalismo médico que predomina en las sociedades occidentales ha mantenido durante demasiado tiempo al paciente en una relación dominado-dominante y reprimido. Hace años se acusa “al imperialismo médico en el terreno del derecho” como principal culpable (Barranco, M. 1996).
Desde hace tiempo la problemática de lo oportuno del acto médico está sobreentendida por dos razones claves. La primera, es la libertad de decisión del individuo, designada por los juristas como el derecho a la autodeterminación y la segunda, corresponde al compromiso moral y profesional del médico de tratar de llegar a la curación deseada. (Sumathipala, A. 2001)
A su vez cada orden jurídica se afana por dar supremacía a uno de los pesos de esta balanza sobre la cual descansan dos concepciones diferentes:
De un lado, la autodeterminación que sitúa en la cumbre de la jerarquía de valores el derecho constitucional de cada individuo de decidir libremente el destino de su propio cuerpo.
Del otro lado, el paternalismo que se apoya en lo intangible y lo indisponible del cuerpo humano concebido como un valor en sí, una especie de bien social que debe preservarse aun contra la voluntad manifiesta de las personas.


Consentimiento informado .4
Podemos decir que las diferencias aproximadas tienen repercusiones en lo referente al consentimiento aclarado. Por ejemplo, en los EE.UU. hay interés en la naturaleza y la amplitud de la información que el médico debe transmitir al paciente, determinando la terapia y teniendo en cuenta los más mínimos detalles científicos.
En Francia, existe más sensibilidad a la cuestión de saber si el consentimiento fue formulado libremente y por una persona “dotada de discernimiento”. Lo que hace prácticamente tomar más cautela en el momento de asegurar el “carácter razonable” de la decisión del paciente. El derecho francés plantea la hipótesis de que una persona disponiendo de todas sus facultades actuará en conformidad con sus intereses.
En la cumbre de la jerarquía de valores, el interés científico no debe suplantar el interés terapéutico y la conciencia del enfermo. Por lo tanto, se necesita mantener un equilibrio entre los médicos, influenciados por su cultura paternalista europea, y los enfermos, que se defienden en el terreno jurídico a posteriori o quizás demasiado tarde (Barranco, M. 1996).
A finales de 1970 se funda la escuela del principalismo cuyas raíces filosóficas se encuentran en la voluntad autónoma de Kant. Además del consecuencialismo de Bentham y el liberalismo de Mill, que fueron objetos de numerosas críticas y modificaciones.
Esta escuela bioética es la primera y más duradera que ha influido en la cultura de América Latina. Se consolidó sobre los tres pilares siguientes:
1.- El enunciado de cuatros principios básicos: Autonomía, beneficencia, no - maleficencia y justicia.2.- La ausencia de máximas más fundamentales que estos principios.3.- La necesidad de compatibilizar estos cuatro principios entre sí, y de jerarquizarlos cuando no son compatibles.
Los principios, más que fundamentar una ética, sirven de guía para asegurar que se está procediendo en conocimientos de ciertos valores fundamentales.
Más tarde, Clouser y Davis dan a conocer que los principalistas reconocen las limitaciones teóricas de los principios utilizándolos para originar debates, orientar decisiones y confeccionar programas de estudios bioéticos. Engelhardt propone reducir los principios a dos, autonomía y beneficencia o no-maleficencia y justicia. Sin embargo, Pellegrino y Thomasma, en 1978 publican un artículo confirmando el espíritu hipocrático con énfasis en la beneficencia del paciente. El método de ética clínica de Thomasma para evaluar hechos y valores (Thomasma, D. 1990), plantea lo siguiente:
a) Describir los hechos médicos del caso.b) Describir los valores (metas, intereses) de todas las partes involucradas en el caso: pacientes, personal, hospital.c) Indicar cuál es el principal conflicto de valores.d) Determinar las medidas que podrían proteger el mayor número de valores en el caso.e) Escoger una forma de actuar.f) Defender la decisión tomada.
Un objetivo importante para autores intelectuales como Richardson y Brody a parte de lograr la compatibilidad de los cuatros principios sin que fueran afectados durante el desarrollo de la reflexión y la decisión bioética fue introducir la estrategia de la especificación, según el artículo inédito del profesor Kottow de la Universidad de Chile. En su artículo “El pasaje transcultural del principalismo ético” publicado por el Centro interdisciplinario de Bioética en 1995, se da a conocer esta estrategia y recomienda enriquecer la narrativa de los casos bioéticos y lograr que los principios se ordenen de acuerdo al conocimiento de circunstancias y contextos relevantes. Recientemente apareció una moderna proposición para subdividir los principios en dos de corte consecuencialista (beneficencia y no-maleficencia) y dos no consecuencialistas (autonomía y justicia). Los principios no consecuencialistas poseen jerarquía sobre los consecuencialistas. (Kottow, M. 1995)
Autonomía y justicia son obligaciones perfectas que siempre deben ser cumplidas. Beneficencia y no-maleficencia son anulados cuando la autonomía y la justicia se encuentran en igualdad de condiciones. Las obligaciones perfectas no son absolutas y pueden ser contravenidas por otros principios no consecuencialistas como el cumplimiento de promesas y la aceptación de exigencias comunitarias que tienen la fuerza moral suficiente para exceptuar la obligatoriedad perfecta de autonomía y justicia.
Existen propuestas modificadoras del principalismo anglosajón frente a otras culturas, entre ellas tenemos las variaciones en el número de los principios, la proposición de diversos ordenamientos jerárquicos y las variables estratégicas que buscan la armónica compatibilidad de los principios. El principio de autonomía puede ser reemplazado por una norma general de “respeto por la persona”, cuya amplitud permite incluir la veracidad, la fidelidad a las promesas y la prohibición de matar.
Raanan Guillon (Guillon, R. 1986), filósofo británico, reconoce que la autonomía es una subclase de libertad, pero a su vez no toda libertad es autonomía. Refiere además que el concepto de autonomía incorpora el ejercicio del que Aristóteles llamara atributo específico del hombre, racionalidad. Incorpora también a su famosa obra filosófica los tres tipos de autonomía. En muchas ocasiones la autonomía se encuentra subdividida en autonomía de acción, autonomía de intensión y autonomía de pensamiento.
Los pueblos latinoamericanos aceptaron al principalismo anglosajón con diversos grados de entusiasmo, cuyo extremo negativo ha sido hacer caso omiso de su exigencia. En las sociedades con marcados desniveles sociales y educacionales el principio de autonomía es considerado poco real y no se concede, no se fomenta y no se reclama por parte del paciente. Entre la capacidad de decisión del paciente y la del médico hay una gran asimetría por lo que no es posible la autonomía en las relaciones clínicas.
Es importante reconocer que las culturas latinas mantienen un respeto por la tradición y la religiosidad ya que su propia autonomía no admite el carácter primordial del pensamiento anglosajón. La beneficencia es aceptada por la perspectiva latina a pesar de las limitaciones impuestas a la autonomía. El respeto por la vida y las obligaciones terapéuticas irrenunciables del médico son principios generales bajo cuya convicción decide el médico e incluso impone al paciente.
Para la no-maleficencia estos mismos principios deben ser considerados beneficentes en independencia de las circunstancias y deseos del paciente. La justicia no logra instalarse en el contexto bioético latino. De ahí, que el concepto de justicia se encuentre política y socialmente enredado. Los países latinos tienen por lo general una política arriesgada. Su evolución social es poco flexible y escasamente desarrollan esquemas distributivos que sean capaces de obedecer a un concepto ético fundamental.
Gracia (Gracia, GD. 1992) publica en 1992 un listado diferente a los cuatro principios como son: El valor fundamental de la vida, la integridad terapéutica, la libertad y responsabilidad y la sociabilidad (solidaridad) y subsidiaria.
El valor de la autonomía, en la cultura latina, está basado en la confianza de la relación médico - paciente. La bioética española contribuye con su aporte a la perspectiva mediterránea en cuanto a la amistad entre el médico y su paciente. Los cuatro principios anglosajones se aceptan más bien teóricos que culturales. La no-maleficencia y la justicia son prioritarios, seguidos por la beneficencia y la autonomía con igual rango entre sí y subalternos a los dos primeros (Gracia, GD. 1995).
Un carácter adicional de clasificación de los principios anglosajones es que beneficencia y autonomía son considerados deberes individuales en tanto justicia y no maleficencia son sociales, lo individual siendo subalterno de lo común. De acuerdo al análisis latino de los principios se plantea, por parte de Kottow, la necesidad de enriquecerlos. Además, estos no son formales o reglamentados, sino materiales y deontológicos, obteniendo un carácter relativo y no absoluto.

Consentimiento informado .5
NIVELES DE PROPOSICIONES.
A.- Sistema Moral:
Nivel 1: Formal, absoluto y no excepcionable.Nivel 2: Material, no absoluto, Universal.Nivel 3: Material, no absoluto, Concreto.
B.- Sistema Bioético:
Nivel 1: Principio formal: RESPETO POR TODO SER HUMANONivel 2: Momento Material General: Principios generales e individuales.Nivel 3: Momento Material Casuístico.
Entre los pueblos latinoamericanos surgen preferencias, con una base cultural y moral que se diferencia de los anglosajones. Para los latinos las preferencias son las virtudes y excelencias; los bueno/malo; deontología y para los anglosajones los principios; lo correcto/incorrecto; teleología.
La bioética latinoamericana y caribeña se propone actualmente llevar a cabo dos tareas prospectivas, una filosófica y otra sociológica. La tarea filosófica consiste en depurar conceptos, analizar categorías con características antropológicas como la libertad, requerimientos científicos-técnicos como la integridad terapéutica.
También esta tarea abarca la reflexión acerca del valor fundamental de la vida como principio bioético y el respeto por todos los seres humanos como principio formal y absoluto.
Como tarea filosófica adicional establecer el compromiso con los principios racional y católico insertados en las culturas nacionales, fieles y que no discrepan con el sentimiento religioso y mantienen las tradiciones nacional y cultural. La tarea sociológica consiste en registrar los intentos de la bioética por adecuar sus estatutos a las necesidades sentidas por la comunidad. Todo esto obedece al clima desatado en América Latina como el pluralismo político y el multiculturalismo filosófico.
El grado de veracidad del médico con su paciente depende del transculturalismo. Los pueblos anglosajones tienen menos interés en conocer la verdad acerca de su condición médica, que lo revelado por otras culturas. Ellos afirman que el 80% de la población considera importante sea veraz con el paciente. La población mediterránea valora la veracidad médica en cerca del 50%.
La bioética latina requiere investigación sociológica en el terreno y reflexión filosófica en la academia. Necesita voz propia, desarrollarla y situarse a la altura del pensamiento en otras latitudes.
¿Puede el paciente influir en las decisiones médicas ? Las posibles opiniones se encuentran divididas en dos grupos:
Uno plantea que si el valor fundamental de la práctica médica es el bienestar del paciente, entonces la participación de éste en la toma de decisiones puede ser secundaria, mientras el otro plantea una opinión contraria. El respeto al paciente es considerado como principal valor ético y en algunas circunstancias el paciente toma decisiones que no propician su bienestar (Lara, M. 1990).
Es requisito indispensable, para que el paciente adopte una decisión, que actúe de forma autónoma y competente. Hay circunstancias que impiden que el paciente sea competente para actuar autónomamente. (Sumathipala, A. 2002))
Debemos recordar que la decisión de un paciente en relación con una intervención médica está intrínsecamente ligada a la información que ha recibido. Según el caso, varía el significado del consentimiento del paciente. Hay consentimientos para procederes terapéuticos normales y para ensayos clínicos controlados.
En los momentos actuales existen dos marcos éticos generales en la práctica médica. En el primero se trata de una ética orientada a los resultados, en la que la autonomía tiene una importancia marginal y el paternalismo sólo es erróneo cuando no se alcanzan los beneficios deseados para el paciente. Muchas personas prefieren ser tratadas paternalmente y “se ponen en las manos del médico”. Para ellos el ejercicio de la autonomía es más una fuente de frustración y de ansiedad que de satisfacción.
En el segundo, la ética está orientada hacia la acción y no hacia los resultados, el punto de referencia son las condiciones en las que se actúa. De esta forma, la autonomía, como condición para la acción adquiere un valor fundamental. Para que una persona pueda hacer uso de su autonomía, debe ser tratada con respeto. Esto significa que debe solicitarse su consentimiento para cualquier maniobra que se vaya a efectuar y evitarse toda coerción, incluso el paternalismo.
Hay personas que carecen de las capacidades cognoscitivas y volitivas necesarias para actuar con autonomía. En ocasiones, no es fácil llegar a un consenso cuando la controversia sobre la autonomía se plantea en términos absolutos. No es posible dictar normas éticas que se apliquen a todos los pacientes en todas las circunstancias. La autonomía existe en diversos grados que permiten ejercerla total o parcialmente.
La capacidad estándar del adulto para la autonomía aprueba el consentimiento informado y valora la capacidad reducida del paciente, la cual demanda un tratamiento paternalista. (Syse, A. 2000)
Los pacientes no deben ser radicalmente diferentes del resto de nosotros, en que todas las capacidades humanas para la acción autónoma están limitadas. Un adecuado acontecimiento de paternalismo y el rol que el consentimiento y el respeto para las personas puede jugar en la práctica médica, se desarrolla dentro de la teoría ética, que no impone un cuadro idealista y parcial de la actual autonomía humana.
El paternalismo sólo pierde su lugar cuando refleja una pérdida de los beneficios que pudiera representar para el paciente. Cuando la autonomía parcial de los pacientes obliga a la práctica médica, el respeto por el paciente debe demandar una acción la cual evita no solamente la coerción sino también la manipulación y el paternalismo. Sin embargo, donde la autonomía está ausente no se requiere que esta sea respetada (O´Neill, O. 1984).
Hay circunstancias en que nos encontramos obligados a mentir. La mentira piadosa es una excepción a la norma impuesta por las circunstancias. Decir la verdad no es tratar a esa persona con consideración y respeto y que, por lo tanto, el principio general de la moralidad nos permite saltar por encima de la norma, que en ese caso no es adecuada o correcta.
Hay circunstancias en que nos encontramos obligados a mentir. La mentira piadosa es una excepción a la norma impuesta por las circunstancias. Decir la verdad no es tratar a esa persona con consideración y respeto y que, por lo tanto, el principio general de la moralidad nos permite saltar por encima de la norma, que en ese caso no es adecuada o correcta.
El profesor De Lancis en una ocasión dio a conocer las siguientes líneas:
“Los que aguardan nuestros dictámenes tras de la consulta médica, son todo lo contrario de un jurado imparcial; son unos pobres seres dominados por la ansiedad y prestos al estallido de las más violentas emociones. Calmarlas es nuestro primordial deber. Y si para ello es necesario desfigurar la verdad, celarla mañosamente, disimular, mistificar, crear ilusiones o, en una palabra, mentir, hagámoslo con plena satisfacción de conciencia. Ni ésta ni los enfermos podrán nunca reprochárnoslo” (Lancis, B. 1968).

Consentimiento informado .6
Gracia (Gracia, GD. 1995) considera que el tema de la mentira es un buen ejemplo de principios morales, cuyo razonamiento consta de dos pasos, uno principalista (a priori) y otro consecuencialista (a posteriori). En principio siempre hay que decir la verdad, de no hacerlo así obramos con maledicencias.
La editorial de la Asociación Catalana de estudios bioéticos (El Consentimiento, 1998) da a conocer que la información siempre ha de ser verdadera. Nunca será justificable la mentira, que por otra parte, es un claro abuso de poder. No hay que hablar más de “mentiras piadosas”, sino de maneras piadosas de aproximarse a la verdad. La información es un proceso oral, un diálogo entre dos personas: el enfermo y el médico. Esto sirve para alcanzar el consentimiento informado. Y a su vez este puede estar por escrito. Sin embargo, ningún documento leído y firmado puede sustituir nunca al diálogo. En ocasiones el enfermo necesita tiempo para poder aceptar una información desagradable, poder asimilarla y expresar sus dudas o formular preguntas.
Pienso igual que la escuela española, el consentimiento informado ha de ser libre y sin coacción. Y que debemos hacer un esfuerzo para que este diálogo de comunicación constituya la base para el consentimiento informado escrito y no a la inversa como podría pretender una medicina defensiva.
Este aspecto relacionado con la veracidad y la mentira piadosa merece que se realice una encuesta a nuestros enfermos y al personal médico de nuestras unidades de salud como tarea futurista.
Se define el consentimiento informado como el acuerdo de voluntades de las partes contratantes que se manifiesta con el concurso de la oferta y la aceptación sobre la cosa y la causa que han de constituir el contrato (Castellanos, M. 1994).
Debemos tomar un ejemplo, para ello se considera que en España el consentimiento para las actuaciones médicas ha pasado por etapas que son clasificadas como sigue:
· Predominio de la medicina privada y de las relaciones basadas en la confianza.
· Consentimiento para la cirugía y otras técnicas de exploración que entrañan alto riesgo.
· Consentimiento escrito para la cirugía, las técnicas de exploración de alto riesgo y otras técnicas quirúrgicas especiales.
· Consentimiento informado escrito para los supuestos anteriores, así como para circunstancias expresamente reguladas por la ley (ensayos clínicos, trasplantes de órganos, técnicas de reproducción asistida, donación y utilización de embriones y fetos humanos o de sus células, tejidos u órganos).
· El consentimiento simple se emplea para consentir de forma simple, sencilla y general la conveniencia de practicarle una técnica exploratoria, un tratamiento farmacológico y quirúrgico, haciéndosele saber inconvenientes y riesgos, así como los posibles resultados. Después de la información el paciente puede consentir de una forma explícita ya sea verbal o escrita.
· El consentimiento informado o informe consentido es el documento en el cual el paciente acepta lo que se le propone, después de recibir la información. Este documento se caracteriza por ser escrito, personal y específico para cada ocasión, para cada caso y para cada paciente.
Las relaciones médico-pacientes se comportan jurídicamente bajo las condiciones de contractuales para las actuaciones médicas del consentimiento informado. Estas relaciones poseen tres dimensiones, una es profesional o técnica, la otra es económica o material y la última es antropológica. En lo profesional, el médico tiene los conocimientos y la preparación necesaria para prevenir lo que se conoce legalmente como la contraprestación económica correspondiente, sea directamente del paciente en el caso de la medicina privada, sea del Estado o de las instituciones en la medicina pública. Y el aspecto antropológico fundamental en la relación médico-paciente porque el enfermo se encuentra sufriendo física y psíquicamente espera del médico la mejor calidad técnica y humana para que favorezca su confianza, elemento de primer orden en el tratamiento.
En el marco del Derecho Civil el contrato que surge entre el paciente y el médico se ha llamado "contrato asistencial" o "contrato médico", siendo sus características principales las siguientes:
· Es un contrato personalísimo.· Es oneroso.· Es consensual.· Es de trato sucesivo.· La naturaleza jurídica del contrato médico puede ser de mandato, comisión civil del arrendamiento de obra, servicios y empresas y las de contrato de trabajo, contrato multiforme y contrato innominado. El contrato que nos ocupa es exactamente el contrato de “arrendamiento de servicios” o sea que funciona como contrato de medios (los conocimientos y la técnica al servicio del diagnóstico y la terapéutica). Este contrato no abarca resultados, curación ni la mejoría de los casos.
Pueden ocurrir dos situaciones. En la medicina individual el contrato es del tipo bipartito y directo entre el médico y el paciente por lo regular es verbal y se continúa en el tiempo. En el caso de la medicina colectiva ya sea administrativa, institucional, empresarial o fundacional el contrato es del tipo tripartito. De esta forma se realiza entre el médico, el paciente y la figura institucional que contrata. Este contrato es por escrito y el médico mantiene su status laboral y funcional. El contrato permanece por debajo de las relaciones médico-paciente, conlleva deberes y derechos mutuos y sobre todo se mantienen presentes en cada acto o prestación médica.
La libertad de la relación es el primer derecho de ambas partes. Y desde el punto de vista legal el derecho a recibir asistencia médica en nuestro país está establecido en el artículo 50 de la Constitución de la República de Cuba. Además, según lo expuesto en el artículo 5 del Código Civil todos los derechos son renunciables y éste es un principio del derecho. De manera que el paciente puede renunciar al CONSENTIMIENTO INFORMADO y obtener nuevas formas de información médica.
CARACTERÍSTICAS DEL DOCUMENTO.-
Partes en que se divide:
1. PREÁMBULO
a. Nombres de las personas que son informadas y que deben consentir.b. Nombre del médico que informa.c. Nombre del testigo (familiar, otro médico, asistente social u otra persona).
2.CUERPO DEL DOCUMENTO
a. Intervención quirúrgica:
· Diagnóstico de la enfermedad.· Técnica quirúrgica a seguir, incisiones, resecciones· Riesgos, enumerando el más frecuente e importante.· Otros procedimientos alternativos.· Resultados previsibles.· Curso y consecuencias de la enfermedad en caso de no seguirse el tratamiento aconsejado.

Consentimiento informado .7
b. Técnica exploratoria:
· Beneficio que se espera alcanzar.· Procedimiento técnico a seguir.· Molestias que origina como dolor, etc.· Riesgos, incidencia y gravedad.· Procedimiento exploratorio alternativo.· En que situación quedaría el diagnóstico y el tratamiento si la técnica propuesta no se realizara.
Ejemplo de documento para consentimiento informado escrito
CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Nombre del paciente: Número de la historia clínica:Diagnóstico clínico: Diagnóstico topográfico:Operación propuesta: Riesgos posibles:Proceder alternativo: Resultados previsibles:Curso de la enfermedad. Nivel de competencia:
Declaro que:
Antes de prestar mi consentimiento firmando este documento he sido informado por el médico cirujano principal de la enfermedad que tengo y el tratamiento quirúrgico que se empleará conmigo. Me han explicado acerca de los riesgos y posibles complicaciones que pueden presentarse, así como los tratamientos elaborados para resolver esta desagradable situación. También he sido informado para mi protección durante todo el proceder médico-quirúrgico para lo cual dispondré de la asistencia médica y sanitaria adecuadas y de los tratamientos complementarios que necesite tomándose las medidas apropiadas para estas complicaciones.
En uso de mis facultades mentales y con nivel de competencia acepto lo explicado haciendo constancia en este documento.
Lugar y fecha:
Firma del paciente. Firma del médico. Firma del testigo
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.-
Athula S. Sisira S. 2004. Revisiting “Freely Given Informed Consent” in Relation to the Developing World: Role of an Ombudsman. The American Journal of Bioethics 4(3):53
Barranco M. 1996. Bioética: voluntad del paciente y evidencia médica. Avan méd, (5):58-60.
Castellanos M. 1994. El consentimiento informado de los pacientes. En: Manual de Bioética Médica, editora Rialp, Madrid. 328-339.
De Lancis B. 1968. Medicina legal. Univ. Hab. Lección XII, Deontología y Diceología médicas, 217.
El consentimiento informado (editorial). 1998. Cuadernos de bioética, 9(33):8.
Fernández S J A 1987. La relación médico-paciente en el sistema de salud. En: Filosofía y medicina. La Habana: edit. Ciencias Sociales, 164-79.
Gracia G D. 1995. Etica médica. Medicina interna. Madrid: Mosby-Doyma, 33-9
Gracia G D. 1992. Métodos de análisis de problemas éticos en la clínica humana. Real Acad Nac Med.109:371-86.
Guillon R. 1986. Philosophical medical ethics. John Wiley, London, 113-9.
Herrera R, Ramírez A. 1987. Los problemas éticos en el desarrollo de la biología y la medicina contemporáneas. En: Filosofía y medicina. La Habana: edit. Ciencias Sociales, 149-63.
Kottow, M. 1995. El pasaje transcultural del principalismo ético. Centro Interdisciplinario de Bioética. Universidad de Chile
Lara M C, Fuente J R. 1990. Sobre el consentimiento informado. Bioética: temas y perspectivas. 527:61-5.
O’Neill O. 1984. Paternalism and partial autonomy. J Med Ethics, 10:173-8.
Potter VR. 1970. The science of survival: Perspectives in biology and medicine. Bioethics 120-53.
Principios de la ética médica. 1993. La Habana, edit Política, 1-10.
Simpson, B. 2001. Ethical regulation and the new reproductive technologies in Sri Lanka: Perspectives of the ethics committee members. Ceylon Medical Journal 46: 54- 57.
Sumathipala, A. 2001. Bioethics: Informed Consent Question. Harvard School of Public Health, International Health Research Discussion List. Available from: http:// www. hsph. harvard. edu/ bioethics/ archives/200106/ threads. html.
Sumathipala, A., S. H. Siribaddana, N. 2002. Sri Lankan Twin Registry. Twin Research 5: 424- 426.
Syse, A. 2000. Norway: Valid (as oppose to informed) consent. The Lancet 356: 1347- 1348.
Thomasma D. 1990. Training in medical ethics: an ethical work-up. Bol Of Sani¬t Panam 108:5-6.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada