jueves, 25 de julio de 2013

"USTED ES UN PLACEBO"- ACERCA DE LOS MISTERIOSOS EFECTOS QUE PRODUCEN LAS PERSONAS


IntraMed
 
"Es médico quien sabe de lo invisible, de lo que no tiene nombre ni materia, y sin embargo, tiene su acción." Paracelso

Soy médico y me ha ocurrido -cientos de veces- que mientras asisto a una persona internada, sus familiares y amigos atan cintas rojas a las patas de la cama, pegan estampitas de santos en la cabecera, arman altares en la mesita de luz, dejan botellas con líquidos bendecidos, ramitas de olivo o de hierbabuena debajo de la almohada, rezan, cantan, bailan. He atendido a gitanos mientras su comunidad entera acampaba en las puertas del hospital en una vigilia de multitudes y hasta que el paciente no era dado de alta no se movían de allí. He aprendido el lenguaje de los presos y la jerga de las prostitutas. He visto a un detenido sobornar a un policía para que no le quitara una imagen de “Gilda”, y al miserable aceptar un billete arrugado de diez pesos que escondía dentro de la media para hacerlo. Me he hecho el distraído mientras una madre le “tiraba el cuerito” y rodeaba con una cinta el abdomen de su hijo minutos antes de entrar al quirófano con los intestinos perforados. He ingresado a la habitación de un paciente con la lentitud suficiente como para que su esposa ocultara una caja con gorgojos que le colocaba sobre la espalda cuando yo no la veía. He permitido el ingreso a la sala de internados de sacerdotes, curanderos, chamanes, un “pai” Umbanda que danzó alrededor del moribundo, y no sé cuántas cosas más. He compartido pacientes con el Gauchito Gil (muchos), con la Virgen Desatanudos, San La Muerte, Pancho Sierra, el padre Mario, la Madre María, y otros tantos colegas. Formamos un buen equipo. Entre todos, hacemos lo que podemos.


A mí siempre me resultó incomprensible que las personas vinieran al hospital al sentirse enfermas pero que al mismo tiempo confiaran en que alguno de esos recursos místicos ayudarían a sanarlos. Si era así, ¿por qué no se internaban en sus templos?
Hace unos años una señora correntina a quien se lo pregunté me dijo: "No se enoje doctorcito, lo que pasa es que estamos enfermos de más cosas de las que ustedes pueden curar y confiamos en la medicina menos de los que ustedes pueden soportar" Se llamaba Herminia y murió a los pocos días. Todavía pienso en ella a menudo. Pero ya no me hago esa estúpida pregunta.
Ningún médico se sorprendería si se le dice que él produce efectos en las personas mediante el uso de remedios. Pero es posible que más de uno se inquiete si le decimos que él mismo es un “remedio”. El acto médico emplea una enorme diversidad de recursos, entre ellos, la propia figura de quien lo ejerce. La presencia, la palabra, la actitud y una multitud de misteriosos recursos que operan en el encuentro entre médico y paciente ejercen su efecto terapéutico sobre la persona que padece.
La consulta médica se desarrolla en un escenario ritualizado con una larga tradición cultural. Los enfermos le hablan a la persona que tienen frente a ellos, pero responden al arquetipo profesional con el que socialmente se encuentra investido. Saberlo o ignorarlo puede ser parte del problema o de la solución.
Usted es un placebo
La palabra placebo, derivada del verbo latino placere, que significa “complacer”, se usaba en la Edad Media para designar los lamentos que proferían las plañideras profesionales en ocasión del funeral de alguna persona. Puede gustarle o no, pero es indudable que complacer consuela y que el llanto compartido atenúa el dolor. Y no es tan extraño finalmente ya que el dolor más grande que la muerte produce es el de quedarnos más solos que antes.
El “efecto placebo” suele ser interpretado como ausencia de efecto. Sin embargo lo único que está ausente es el principio activo, lo que de ninguna manera implica que no se produzcan efectos. Las vías a través de las cuales es posible inducir modificaciones sobre otras personas no se limitan a los agentes farmacológicos activos tal como los conocemos. Ya nadie ignora que el énfasis que un médico pone en el momento de realizar una prescripción incide en la magnitud de los resultados clínicos que produce.
La práctica médica no constituye una situación experimental sino una interacción social dotada de múltiples dimensiones. Es en el ámbito de la investigación donde se deben realizar los mayores esfuerzos por aislar toda situación que pueda interferir con la acción “pura” del agente utilizado. En el consultorio ni el paciente ni el médico están “ciegos”. Ambos conocen las herramientas que emplean y saben que una parte considerable de lo que ocurrirá con el tratamiento que hayan decidido utilizar dependerá del tipo de relación que entre ellos sean capaces de establecer.
Sólo una definición pobre y restrictiva de la “enfermedad” podría hacer recaer exclusivamente sobre las variables biológicas mensurables toda la potencia de la intervención médica. Desde el momento en que cualquier enfermedad implica un padecimiento subjetivo y una repercusión social, y no sólo una alteración de la homeostasis, influir sobre aquellas dimensiones forma parte de la cura o el alivio.
Todos lo sabemos, aunque "no lo sepamos". Lo sabemos porque, aunque no podamos  ponerlo en palabras, incluso cuando no tomemos conciencia de ello, lo aplicamos en cada momento de la tarea asistencial cotidiana. Forma parte del “arte” del ejercicio de la Medicina y es muchas veces una habilidad intuitiva con frecuencia desvalorizada.
Usted actúa como placebo produciendo efectos terapéuticos que no conviene olvidar. Lo hace cuando emplea productos activos como cuando indica sustancias inertes. Usted es una agente de la cura y del cuidado. Pero, por los mismos motivos, también puede ser un agente de enfermedad, de sufrimiento, un verdadero obstáculo para la terapéutica. Usted crea expectativas sobre aquello que prescribe. Pero éstas pueden ser positivas o negativas (efecto nocebo). A veces, la palabra es una profecía autocumplida.
Una mano que se estrecha con firmeza y que transmite decisión y afecto. Una mirada que se dirige a los ojos y no a los papeles o a las pantallas. El silencio respetuoso e interesado de la escucha atenta.  En fin, una persona que hace saber al otro que lo que a él le ocurre es importante y despierta su interés, hacen de usted un placebo. ¡Un extraordinario y poderoso placebo!
Charlatanes y fanfarrones
Es muy curioso el escaso tiempo que se dedica a desarrollar estas habilidades en la formación del médico. Nadie puede sorprenderse entonces que el malentendido se instale entre los más jóvenes y que se desvalorice aquello que no han podido aprender y que desconocen. Es frecuente que cuando se los consulta acerca del tema, rápidamente aparezca la adjetivación despectiva y la turbia denominación de “charlatanería”.

Precisamente lo que un “charlatán” hace es emplear la palabra como instrumento y tener plena conciencia del fabuloso efecto que con ella es capaz de producir. Él conoce lo que nosotros ignoramos y valora lo que a menudo despreciamos. Siempre que se respete un marco de honestidad y no se vulneren la dignidad ni los derechos del otro, lo que legitima un procedimiento son sus fines, sus resultados más que sus metodologías. Se trata de sumar, no de excluir. De articular más que de separar. De contemplar la perspectiva del otro y no de subordinarla a la nuestra o de “tolerarla” como un arrogante gesto de civilización.

Hace varias décadas el antropólogo francés Claude Levy Straus -en su libro “Antropología estructural“- describió entre los indios "Cuna” de Panamá el trabajo de los chamanes de la tribu. Llamó al efecto que ellos producían “eficacia simbólica”. Hace apenas algunos años, diversos experimentos muy rigurosos publicados por la revista “Science” aportaron evidencias acerca de que el empelo de placebos como analgésicos no sólo atenuaban el dolor, sino que lo hacían a través de los mismos mecanismos humorales y las vías neuroendócrinas que muchos fármacos.

En un metaanálisis realizado sobre 21 grandes estudios publicado por Scot H. Simpson en el British Medical Journal acerca de los efectos de la adherencia a los tratamientos se constata que el cumplimiento de la prescripción disminuye la mortalidad global. Lo curioso –para los autores- es que la adherencia de los pacientes asignados a los grupos “placebo” en cada ensayo también disminuye la mortalidad. Los investigadores proponen que esto podría indicar que los “adherentes” constituyen un subgrupo de individuos con comportamientos más saludables que los “no adherentes”.
Es posible que sea verdad. Pero, ¿por qué no pensar que el contacto con el equipo de salud ejerce sus propios efectos intrínsecos incluso cuando lo que se prescribe es una principio farmacológicamente inactivo? En términos de plausibilidad ambas hipótesis son posibles. Por otro lado no hay pruebas contundentes para ninguna de ellas sencillamente porque nadie se ha propuesto realizarlas. De todos modos no hay ninguna necesidad de que ambas no puedan resultar verdaderas al mismo tiempo y no ser excluyentes. ¿Usted qué opina?

Toda autorrepresentación es incompleta. Es un dibujo acerca de nosotros mismos en el que el dibujante permanece fuera mientras lo hace. Esta paradoja de la autorreferencia permite que cuando uno se contempla a sí mismo deje de ser uno para convertirse en otro. A fuerza de no incluirnos en lo representado terminamos por creer que eso nos es ajeno e independiente de nosotros. Que los fármacos –por ejemplo- producen un efecto con independencia de lo que el encuentro entre médico y paciente facilita o impide. Todos dibujamos mapas a los que luego seguimos. El riesgo es olvidarlo y llamar a esos mapas – de los que somos autores- “realidad” olvidándonos de que fueron trazados por nuestra propia mano.
D.F.

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