1 Prof. Asociado Cátedra de Medicina Legal. Esc. Razetti, U.C.V.
2 Médico Cirujano. Ex Res. Asistencial en Traumatología, Hospital. Victorino Santaeya.
3 Médico Cirujano, Ambulatorio de Caraballeda, Ed Vargas.
Escribir acerca de la Iatrogenia y la Dyspraxis Médica desde una perspectiva bioeticista, sugiere posturas diferentes no solo en quien escribe sino también en el lector; pues rompe el enfoque tradicional dirigido hacia lo jurídico y no hacia lo ético. Es enfrentar de alguna manera dos conceptos: conciencia y responsabilidad. El primero base de lo ético, constituye "el núcleo más secreto y sagrado del hombre… es la virtud reguladora de la misma actuación"(1) y el segundo de lo jurídico: "Obligación de reparar y satisfacer por uno mismo o por otro la pérdida causada, el mal inferido o el daño originado"(2).
La iatrogenia y la dyspraxis son conceptos que en el lenguaje de lo cotidiano no se diferencian no obstante, como precisión conceptual inicial hay que tener en cuenta que no son homologables, ni siquiera una se subsume en la otra.
DEFINICIÓN, CARACTERÍSTICAS Y DIFERENCIACIÓN
DEFINICIÓN, CARACTERÍSTICAS Y DIFERENCIACIÓN
Por dyspraxis médica o mala práctica, entendemos un daño que el médico ocasiona como consecuencia de su acción equivocada, mal empleo de su técnica, impericia o desconocimiento. En tanto que, la iatrogenia está referida a "la acción adversa o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud"(3).
Sin duda, en la malpraxis, hay actuaciones incorrectas que pueden provocar efectos iatrogénicos(4).
En este caso, es preferible hablar de daño estableciéndose así una diferencia: La iatrogenia como consecuencia o efecto negativo de una acción correcta, adecuada, incluso, la indicada; y el daño como la consecuencia negativa de un acto incorrecto, errático, negligente, imperito o impropio.
La iatrogenia se identifica en el paciente, a través de algún tipo de alteración. La mal praxis, se identifica en el médico o el equipo de salud. Es su actuación capaz de producir un daño en el paciente. Esto es, puede haber iatrogenia sin mal praxis, y mal praxis sin iatrogenia.
La distinción que acabamos de hacer nos conduce por caminos diferentes.
La primera a la bioética y la segunda al derecho.
La primera a la bioética a partir de la idea de que la iatrogenia es una consecuencia de la acción del médico. De sus actos diagnósticos o terapéuticos, asociados a las características del sujeto paciente, pero a su vez inseparables de esa acción.
Es la herida que ocasiona el bisturí; el dolor que genera la inyección, la pérdida de conciencia consecuencia de la anestesia o las diferentes reacciones de angustia ante la palabra del médico, por citar tan solo las más sencillas.
Este término: iatrogenia, se le atribuye a Sir Arthur Hurst, para designar: "aquellos desórdenes inducidos en el paciente por autosugestión basada en el examen físico… o resultante de la manera de discutir el paciente con el médico"(5). Otros se lo atribuyen al psiquiatra austríaco Eugen Bleuler(6).
La iatrogenia es un término compuesto nacido del griego, refiere a iatros que significa médico y genéa: origen(7).
De lo anterior se infiere que la iatrogenia supone algunas consecuencias ocurridas en el paciente a partir de la intervención del médico en cualesquiera de sus etapas: diagnóstica, terapéutica o rehabilitadora. Estos efectos no pueden ser catalogados como una mala acción producto del error, omisión, impericia o negligencia; si fuera así, ello pertenece sin duda al derecho y por ende pone en movimiento al concepto de responsabilidad, sería lo que ya hemos denominado mal praxis y se diferencia de la llamada iatrogenia; una especie de consecuencia morbosa adherida, inseparable, de un acto médico valorado como bueno y ejecutado correctamente. Es por ello que el concepto que subyace en este enfoque, es el de conciencia.
ENFOQUE BIOÉTICO DIFERENTE AL JURÍDICO
ENFOQUE BIOÉTICO DIFERENTE AL JURÍDICO
Ahora bien, decir que la iatrogenia nos conduce a la bioética es plantearnos una concepción activa del sujeto receptor del diagnóstico o la terapéutica que obliga al médico para con su paciente en un sentido moral. Esto es, adicionar a sus actos otra serie de obligaciones que sobrepasan la atención del cuadro clínico para ocuparse de la persona.
En este sentido, estamos hablando de la necesidad de la información, lo que constituye hoy en día uno de los derechos mas importantes del ser humano para poder ejercer su autonomía, asumiendo con responsabilidad los efectos iatrogénicos en su relación con el médico, pues si no los conoce, se aproxima a ellos por la información que recibe.
Al analizar uno de los deberes fundamentales del médico encontramos: "su obligación de estar informado de los avances del conocimiento médico"(8) y esto debería en consecuencia permitir al paciente, ser informado lo suficiente por parte del profesional, único camino para disminuir o contrarrestar los efectos iatrogénicos que pudiesen derivarse del acto o de la relación.
No es a través del derecho como se puede enfrentar la iatrogenia, sino que es a partir de una concepción integral del paciente como persona, lo que va a permitir el desarrollo de la obligación moral que tiene el médico con el paciente de informarlo; contribuyendo así a disminuir los efectos iatrogénicos o a educarlo en el manejo de tales reacciones o adversidades. Lo que no puede ocurrir es que el paciente sea sorprendido con esas manifestaciones.
Desde la bioética, la iatrogenia se enfrenta o se disminuye, con el desarrollo de una conciencia en el profesional y la educación al paciente respecto de lo que le puede acontecer a partir del procedimiento utilizado, o la terapéutica empleada.
No olvidemos que la sociedad venezolana, es tradicionalmente paternalista; las decisiones que afectan al sujeto paciente, y en las que éste debería participar, se toman por lo general, subsumiendo su capacidad de decisión, en lo que el médico decida. De allí que el médico a fin de revertir esta realidad, está obligado moralmente a contribuir a la educación médica del paciente.
En el Código de Deontología Médica (1985), queda ya claramente establecido la obligación moral del médico y por ende un derecho del paciente, de ser informado de la naturaleza de sus padecimientos, de los riesgos inherentes a la aplicación de los procedimientos diagnósticos y a conocer las posibles opciones. Art. 69. ord 3(9). Norma igualmente establecida en el Código de Ética en Medicina, vigente desde octubre 2003, en su artículo 72 numeral 3(10).
Por otra parte, es necesario hacer mención a la definición en el código citado, del llamado "riesgo previsto", con lo cual se alude a los "efectos adversos que, en su concepto dentro del campo de la práctica médica, puedan llegar a producirse como consecuencia del procedimiento diagnóstico o terapéutico" artículo 16(11); limitándose la responsabilidad del médico hasta el mismo. Esta definición que pareciera confundirse con la iatrogenia, se diferencia en el sentido de estar dirigida a una posibilidad en la ocurrencia hasta la que el médico es responsable. Incluso, al utilizarse la palabra "advertirá", para referir la obligación del médico de informar al paciente o a sus familiares o allegados, le da una connotación jurídica de las posibles consecuencias iatrogénicas de la acción a emprender, si no se hubiese hecho tal advertencia. Es algo así como: "por qué no me lo dijo".
Nuestro enfoque orienta a abordar la iatrogenia desde la bioética, esto es, asumir una posición proactiva, es ubicar al médico en su rol de educador. Es apelar a su liderazgo social natural en la información al paciente. Es anticipar al paciente en las posibles consecuencias de la acción del médico. Es ayudarlo a la representación cognitiva del acto médico, "siendo capaces de plantearnos y comprender situaciones o problemas abstractos, independientemente de la realidad concreta"(12); elemento indispensable para la comprensión de la información y que derive de allí un consentimiento válido.
Abordar la iatrogenia desde la visión del derecho, es desarrollar todo lo relativo a la responsabilidad tal como se concibe en el artículo 1185 del Código Civil. Es abrir el tema de la culpa y del error. Es introducir el tema de las sanciones.
Coherentes con una intención de llegar más que a objetivos cognoscitivos a objetivos de carácter, y partiendo de la bioética como una herramienta de trabajo transformadora de la realidad que discute, es esta una oportunidad para abrir nuestros espacios internos y buscar bien adentro, los caminos que nos conduzcan al verdadero ejercicio de las profesiones cualquiera que ella sea, conforma al deber ser.
DOS CASOS PARA LA DISCUSIÓN
DOS CASOS PARA LA DISCUSIÓN
Intervención en neurocirugía
Se trata de paciente femenina de 39 años quien presenta Tumor en Sistema Nervioso Central ubicado en el tercer ventrículo diagnosticado hace 6 meses.
Se trata de paciente femenina de 39 años quien presenta Tumor en Sistema Nervioso Central ubicado en el tercer ventrículo diagnosticado hace 6 meses.
Se ingresa en un centro de salud para realizar extirpación del tumor antes mencionado por medio de cirugía electiva; se realizan exámenes paraclínicos preoperatorios los cuales no presentan contraindicación médica para la cirugía.
La intervención se realiza mediante un abordaje parieto-occipital lográndose extirpar toda la masa tumoral de 4 cms aprox., de tamaño. La cirugía resulta exitosa, la paciente en el post operatorio inmediato permanece en la unidad de terapia intensiva (UTI) para monitoreo de las funciones vitales, en vista de la recuperación se egresa de UTI y pasa a la sala de hospitalización donde permanece por 10 días.
La paciente permanece encamada durante toda la hospitalización y en vista de la respuesta satisfactoria desde el punto de vista neurológico, se decide incorporarla a la bipedestación y a la marcha. Durante el evento, la paciente presenta agitación, disnea súbita y cianosis central, motivo por el cual la enfermera de turno llama al equipo médico de emergencia y a su llegada se encuentra a la paciente cianótica, sin pulso, sin reflejo corneal ni pupilar y sin respiración espontánea. Se realiza reanimación cardiopulmonar sin éxito durante 15 minutos y se verifica el deceso con electrocardiograma isoeléctrico 20 minutos después del llamado al médico de guardia. Se determina como causa de la muerte trombo embolismo pulmonar masivo.
La utilización de terapia profiláctica antitrombótica en esta paciente era de mucho riesgo debido al sagrado intracraneano posible producto de la anticoagulación al igual que la decisión de no anticoagular durante todo el tiempo del post operatorio con la paciente en cama por las probabilidades tan altas de trombosis venosa profunda y trombo embolismo pulmonar. Ambas decisiones con compromiso de la vida del paciente.
En este caso estamos en presencia de iatrogenia, dyspraxis o un riesgo previsto?
El ejercicio del recién graduado
El ejercicio del recién graduado
Los efectos iatrogénicos en el ejercicio del médico rural, ese quien ejerce por primera vez, son muy altos; tal vez más que los de cualquier otro. "En una profesión como la nuestra, las posibilidades de iatrogenia son infinitas"(13).
Como recién graduados, manejamos información más sin embargo, carecemos de la experiencia. Es por ello que requerimos de una supervisión, la cual no está a nuestro alcance en los centros ambulatorios, en los que nos desenvolvemos solos o con pares en la misma condición. Esta circunstancia aún actuando correctamente, en muchos casos no nos permite visualizar para prevenir al paciente de los efectos colaterales que puedan surgir de la terapéutica indicada.
Discriminar por ejemplo las bondades de uno u otro medicamento o sus efectos adversos, cuando ambos pueden ser indicados, es algo que no podemos resolver. Otro ejemplo lo observamos en la manera o forma en la cual el médico debe informar al paciente o sus familiares de una "mala noticia". Son cosas en las cuales los médicos rurales no estamos formados; "siendo la palabra la mayor fuente de iatrogenia en medicina" ob cit p 331(14).
El desarrollo de un alto sentido de responsabilidad, el estudio y la supervisión así como el respeto debido a quienes vienen en solicitud de ayuda, son las herramientas defensivas de las que dispone el médico rural para minimizar la iatrogenia y no caer en una mala praxis.
Referencias Bibliográficas
Referencias Bibliográficas
1. Cardozo M. La Ética del Abogado. Caracas. Edit. Trípode, 3era edición. 1992.
2. Cabanellas G, Alcalá-Zamora L. Diccionario Enciclopédico de Derecho Usual. Buenos Aires. Edit. Heliasta srl. 15ª edición; 1982: Responsabilidad. P. 191.
3. Vélez Correa. En Aguiar R. Derecho Médico. Caracas. Edit Legis 2001; p 103.
4. León A. En Ética en Medicina. Caracas. CENABI 1999; p 38.
5. León A. Ob cit, pag 36.
6. Zighelboin I, Guariglia D. Clinica Obstetrica, Caracas. Edit Disinlimed, C A, 2da. Edicion 2005.
7. Wolf S M. Iatrogenic and Injury. In: Reich W T. editor. Encyclopedia of Bioethics. New York: Simon & Schuster MacMillan. 1995; 3: 1187-1191.
8. Código de Ética en Medicina. Art. 2, Barquisimeto, Federación Médica Venezolana 2003.
9. Código de Deontología Médica. Caracas. Federación Médica Venezolana 1985.
10. Código de Ética en Medicina. Ob cit. Art. 72.
11. Código de Ética en Medicina. Ob cit. Art. 16.
12. García, F. El Consentimiento Informado en los Servicios de Cardiología y de Cirugía Cardiovascular del HUC. Tesis. U de Chile 2003.
13. Spizzirri F. Reflexiones acerca de la medicina, los médicos, la pediatría y el quehacer pediátrico. Arch argent pediatr. 2002; 100(4).
14. Spizzirri F. Ob cit. pag 331.
Iatrogenia, Medical dyspraxis, Responsibility, Conscience, Bioética. This article approaches the Iatrogenia and the difference of the Medical Dyspraxis, from a bioeticista perspective reason why the emphasis is in the ethical thing and not in the legal thing. It raises iatrogenia to us like an inseparable morbosa consequence of a medical act valued like good and executed correctly. And it suggests the doctor it assumes his roll of educator and it helps to the patient the cognitiva representation of the medical act, element indispensable for the understanding of the information and derives there from a valid consent.: Iatrogenia, Dyspraxis médica, Responsabilidad, Conciencia, Bioética. Este artículo aborda la Iatrogenia y la diferencia de la Dyspraxis Médica, desde una perspectiva bioeticista por lo que el énfasis está en lo ético y no en lo jurídico. Nos plantea la iatrogenia como una consecuencia morbosa inseparable de un acto médico valorado como bueno y ejecutado correctamente. Y sugiere que el médico asuma su rol de educador y ayude al paciente a la representación cognitiva del acto médico, elemento indispensable para la comprensión de la información y derive de allí un consentimiento válido.
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