LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA

(Cuadernos de Medicina Forense. Año 2, Nº3, Pág.55-59)

LA PRESCRIPCIÓN MEDICA POR RECETA: ACTIVIDAD PROFESIONAL REGULADA Y CON LIMITES LEGALES
por Martín R. Seoane y Armando Maccagno

Antecedentes.

Hacemos una síntesis de la legislación vinculada al acto médico de prescribir un medicamento que es una culminación de la consulta médica tanto en el paciente atendido en consultorio como en el internado.

La aprobación, registro, elaboración, fraccionamiento, prescripción, exportación e importación de medicamentos está normatizada por la Ley 16.463 (ley denominada Oñativia) y los Decretos 9763/64 y el Decreto Reglamentario 150/92 con sus modificatorios 1890/92 y 177/93.

Un medicamento nuevo se aprueba con un Prospecto que contiene varios ítems tales como formula cualicuantitativa, acción terapéutica, indicaciones, contraindicaciones, precauciones, advertencias, etc. Esto está establecido en la Disp. 5904/96, ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) para los medicamentos de Venta Bajo Receta, Receta Archivada y Receta Archivada y Decreto. Los medicamentos para la Venta Libre tienen una forma de presentar al público la información en forma diferente y regulada por Disp. 7625/97, ANMAT, siempre acorde a lo establecido por el artículo 35 de la ley 17.132 en cuanto a las cuatro condiciones de Venta que pueden otorgarse desde la ANMAT a los medicamentos de venta en todo el país.-

La Acción Terapéutica es en realidad la acción farmacológica o modo de acción. Esta parte del prospecto es habitual que tenga una extensión considerable pues puede incluir esquemas y detalles de farmacocinética, características farmacológicas, propiedades.-

Las Indicaciones en cambio representan las patologías para las cuales se destina el medicamento, junto con su vía respectiva de administración, posología, concentración y modo de aplicación. Cada medicamento nuevo se aprueba con una indicación principal clínica y precisa de una enfermedad o síndrome y a veces una segunda o tercera patología (Decreto 150/92, Art. 3°, inc.2).
En todos los casos tanto las normas argentinas de la ANMAT como las de la FDA de Estados Unidos y las de los principales países europeos aprueban la Indicación para una enfermedad o síndrome basado exclusivamente en ensayos clínicos multicéntricos (fases I, II y III) autorizados previamente y ulteriormente aprobados en sus resultados por los investigadores y las autoridades sanitarias.
Es lo que hoy se denomina "medicina basada en la evidencia" y de ninguna manera el rubro "Indicaciones" del prospecto queda librado a la voluntad del laboratorio farmacéutico que registra el fármaco.

Prescripción por nombre genérico

La ley 25.649 de agosto de 2002 y su Decreto Reglamentario 987/03, en defensa del consumidor establece taxativamente la obligación de expresar en toda receta el nombre genérico o Denominación Común Internacional del medicamento.

Además de llevar siempre el nombre genérico podrá la receta indicar el nombre o marca comercial pero el farmacéutico a pedido del consumidor puede sustituir el fármaco por otro que contenga mismo principio activo, concentración, forma farmacéutica, número de unidades y menor precio.

Es decir la ley 25.649 introduce varios elementos importantes: en primer lugar el concepto de nombre genérico o DCI antes que una marca comercial en el pensamiento del médico. Que es en realidad como se enseña en las facultades de medicina.

En segundo lugar con la posibilidad de sustitución aún cuando acompañando al genérico siga la marca comercial, se obtiene sin duda competencia por precios y en tercer lugar crea una condición de transparencia en el proceso de la consulta médica que suele culminar en una prescripción de remedios, pues aleja en el paciente la suspicacia que creaba el hecho de que algunos médicos estaban siempre ligados a ciertas marcas comerciales de medicamentos que eran de su especialidad.

El éxito de la ley es innegable y encuestas de la Provincia de Buenos Aires presentadas en el II Congreso Internacional de Medicamentos genéricos en noviembre de 2003, Buenos Aires, establecen que a un año de su sanción, el 50% de las recetas contienen el nombre genérico. La educación de los profesionales de la salud en esta área llevará a que a corto plazo el nombre genérico figure en la casi totalidad de las prescripciones. Por supuesto es condición de seguridad para el paciente o consumidor que toda sustitución la haga exclusivamente el profesional farmacéutico y que si recomienda un producto por menor precio sea este elegido de los medicamentos autorizados legalmente y con calidad garantizada por las autoridades sanitarias.

Utilización de medicamentos para indicaciones según el prospecto o su uso en patologías fuera del prospecto

Cuando luego de un tiempo de utilización en la práctica profesional, se realizan nuevos ensayos clínicos , en el país o fuera de él, específicamente diseñados que demuestran eficacia y seguridad para otras patologías, ello motiva una nueva presentación a las autoridades sanitarias (ANMAT, FDA) las que luego de un análisis técnico estricto de los trabajos realizados pueden aprobar una "Nueva Indicación" para otros cuadros patológicos. En estos casos el laboratorio farmacéutico vuelve a pagar otro arancel, otro trámite y se le aprueban entonces los "nuevos prospectos" que contienen las Nuevas Indicaciones.

En general en todas las patologías coinciden tanto el prospecto argentino como el de Estados Unidos o el de los países europeos de alta vigilancia sanitaria (anexo 1 del Decreto 150/92) conforme lo señalado ut supra pues no podrían consignarse otras indicaciones hasta que en nuestro país, USA o Europa el laboratorio que tiene la patente del medicamento o el uso legal no realice con éxito científico nuevos ensayos clínicos controlados para otra patología o síndrome. Los nuevos protocolos y diseños de investigación surgen como consecuencia de ensayos piloto en pocos pacientes iniciados por especialistas médicos de reconocido prestigio.

Cobertura económica de la receta médica

La Seguridad Social en Argentina, tanto las obras sociales como mutuales o seguros privados, le brindan cobertura en las enfermedades señaladas en las Indicaciones del prospecto siempre que se trate de un medicamento de Venta Bajo Receta.

Igualmente ocurre lo mismo con los seguros médicos en USA o en Europa. El porcentaje de cobertura por receta es variable según los países y el tipo de cobertura por Obra Social estatal o privada; además si el medicamento se administra durante una internación del paciente, la cobertura de la aseguradora u O.S. es del 100%.
En nuestro país si el medicamento se utilizara en una afección neoplásica en general la cobertura del tratamiento también sería del 100% por el Programa Nacional de Enfermedades Oncológicas, siempre que se use en la patología y estadio para el que hubiera sido aprobado, es decir en forma de protocolos terapéuticos estandarizados.
La misma cobertura tienen, según el Programa Médico Obligatorio de la Superintendencia de Salud, determinadas patologías con legislación especial: HIV, diabetes, miastenia, eritropoyetina en la insuficiencia renal, interferón y copolímero en esclerosis múltiple, riluzole en esclerosis lateral amiotrófica, somatotrofina, cerezyma en gaucher, factor VIII en hemofilia, etc.-

Uso de un medicamento fuera de las indicaciones del prospecto: aspectos legales

Sin embargo, el médico en nuestro país, por la ley 17.132 de Ejercicio de la Medicina (artic. 2° inciso a), podría utilizar medicamentos para otras indicaciones que excedan a las oficialmente aprobadas siempre que ello sea para casos en que está en juego la vida del paciente y hayan fracasado las medicaciones usuales de esa patología. Debe recordarse sin embargo que una liberalidad o audacia terapéutica está restringida por el artic. 20 inc. 7 y 8, que dicen "queda prohibido a los profesionales ... aplicar procedimientos que no hayan sido presentados o aprobados en centros universitarios o científicos reconocidos" o "practicar tratamientos personales utilizando productos ... no autorizados por la Secretaría de Estado de Salud Pública".

Es decir que el uso para indicación terapéutica fuera de prospecto se debe basar en información bibliográfica sólida o comunicación científica fehaciente.

Esto se conoce como "Uso de un medicamento fuera de prospecto". En Estados Unidos y varios países de Europa, esto también está autorizado y se denomina "Uso OFF LABEL de un medicamento". La FDA lo permite y está normatizado en "Actualización de Guías para IRB e investigadores clínicos, FDA, 1998". Está publicada la norma sintética con la mención a los artículos del Código de Regulaciones Federales de Estados Unidos.

Cabe recordar la responsabilidad del médico en cuanto a los potenciales efectos no deseados de una medicación recetada a un paciente en consultorio, responsabilidad que se extiende a la supervisión de la indicación al paciente internado. Esto comprende el uso en indicaciones según prospecto o fuera de lo allí expresado.

Transcribimos de la ley de Ejercicio de la Medicina:
"El profesional no solo es responsable por su actuación personal"; de acuerdo con el Título II, Capítulo I, artículo 19, inciso 9) de la mencionada Ley 17.132, también lo es de "fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que imparta a su personal auxiliar y, asimismo, de que éste actúe estrictamente dentro de los límites de su autorización, siendo solidariamente responsables, si por insuficiente o deficiente control de los actos ejecutados por éste, resultare un daño para terceras personas".

Referente a la cobertura económica de medicamentos recetados, resumimos las posibilidades en el Cuadro 1.-
Queda por aclarar que para las obras sociales y seguros médicos es opcional dar cobertura de todo o parte del costo de un medicamento que es utilizado para una Indicación No Aprobada en el Prospecto. Pero resaltamos ello no está vedado a la indicación de un médico si considera que será de real beneficio terapéutico para la patología grave de un paciente.

Habitualmente cuando los medicamentos tienen un alto costo y por necesidad de una grave patología el especialista médico según su experiencia lo indica como Uso "Off Label", esté o no incluido en el Programa Médico Obligatorio, esto origina un conflicto porque el paciente reclama su cobertura al Estado, a la O.S. o seguro médico y la entidad prestadora suele negarse a ello. El conflicto no sigue un curso procesal sino que se parece más a una mediación con intervención de la Superintendencia de Servicios de Salud a través de la Administración de Programas Especiales, el PAMI, los ministerios de Salud nacional o provinciales para sus Obras Sociales, la ANMAT, entre otros.
También señalamos que en caso de reclamo ante la Justicia Civil la institución del amparo suele resolver rápidamente el conflicto, generalmente inclinando la resolución a favor del más débil o privado de salud.

Esta cobertura económica de medicamentos por la cual la Justicia obliga al Estado o a la Seguridad Social motiva más de un millar de casos anuales con medicamentos tan diversos según nuestra estadística, como:
1- Oncológicos.
2- Inmunosupresores e inmunomoduladores.
3- Antipsicóticos.
4- Drogas huérfanas de países extranjeros.
5- Antirreumáticos.
6- Dispositivos médicos combinados con medicamentos.
Finalmente mencionamos como caso curioso la orden de un Juzgado Civil que en septiembre de 2001 ordenó al Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires cubrir la provisión periódica de sildenafil o "viagra" a una persona de la tercera edad que se asistía en un centro ambulatorio, reconociendo el "derecho a la erección" del paciente.

CUADRO 1: COBERTURA ECONOMICA DE LOS MEDICAMENTOS EN ARGENTINA - PRESCRIPCIÓN A PACIENTES AMBULATORIOS E INTERNADOS

	Obras SocialesNacionales, provinciales y con leyes especiales	Seguros Privados	Estado Nacional y Provincial	INSSJ P(PAMI)
I- Ambulatorio
Medicamentos Venta Libre, Suplementos dietarios, Reactivos autodiagnóstico	0%	0%	0%	0%
Medicamentos Venta Bajo Receta (genéricos, similares o de marca).	40-60%	40-50%	Si hay existencia se entrega excepto Programa Remediar (48 fármacos selec. con 100%)	30-50-80%
Medicamentos patologías especiales: cáncer, HIV, diabetes, hemofilia, etc. (s/vademécum)	70-100%	70-100%	70-100%	80-100%
Medicamentos inmuno-moduladores/transplantes	100%	100%	100%	100%
II- Paciente Internado
(genéricos o por Vademécum)	100%	100%	100% (si hay existencia)	100%

Bibliografía:

1).- Ley 16.463 - Decreto Regl. 9763/64.
2).- Dec. Regl. 150/92 (t.o.).
3).- Ley 25.649 - Decreto Regl. 987/03.
4).- Ley 17.132 y Dec. Reglamentario, con modif.. por Leyes 23.277, 23.873, 24.004, 25.486.
5).- Disp. ANMAT 5904/96.
6).- Disp. ANMAT, 7625/97.
7).- Actualización de Guías para IRB e Investigadores Clínicos, Food & Drug Administration, 1998.
8).- Guidelines for Preparing Core Clinical Safety Information on Drugs - CIOMS Working Group, Ginebra, 1995.-
9).- Res. MS 939/2000 - Programa Médico Obligatorio - Superintendencia de Servicios de Salud, Bs.As., 2001.
10).- Res. MS y AS 301/99 - Diabetes.
11).- Res. MS y AS 791/99 - Miastenia gravis.